Antibiotika pro pyelonefritidu: účinná léčiva a léčebné režimy

Pyelonefritida je nejčastější onemocnění ledvin způsobené mikrobiální flórou, která má často sklon k relapsu, jehož výsledkem je chronické onemocnění ledvin. Použití moderních léků v komplexním léčebném režimu snižuje pravděpodobnost recidivy, komplikací a nejen úlevu od klinických příznaků, ale i úplné uzdravení.

Výše uvedené platí pro primární pyelonefritidu, je zřejmé, že před stanovením podobných úkolů pro konzervativní terapii je nezbytné provést chirurgickou nebo jinou korekci, aby se obnovil odpovídající tok moči.

Obecně platí, že infekce močových cest patří mezi dvacet nejčastějších důvodů pro návštěvu lékaře. Léčba nekomplikované pyelonefritidy nevyžaduje hospitalizaci, dostatečně adekvátní průběh protibakteriální protizánětlivé imunomodulační terapie, po níž následuje sledování.

Pacienti s komplikovanou formou pyelonefritidy, kde hlavní roli v progresi zánětlivého procesu dostává obstrukce, jsou přijímáni do nemocnice.

Pacienti, kteří nemohou být léčeni antibiotiky a jinými perorálními prostředky, například v důsledku zvracení, jsou léčeni hospitalizací.

V Rusku je každoročně registrováno více než 1 milion nových případů pyelonefritidy, takže léčba této nozologie zůstává naléhavým problémem.

Před zahájením výběru antibiotik pro počáteční terapii je nutné věnovat pozornost tomu, které patogeny nejčastěji způsobují jednu nebo jinou formu pyelonefritidy.

Když se podíváte na statistiky, můžete vidět, že většina forem nekomplikované pyelonefritidy je spouštěna E. coli (až 90%), Klebsiella, Enterobacter, Proteus a Enterococci.

Pokud jde o sekundární obstrukční pyelonefritidu - mikrobiální spektrum patogenů je zde mnohem širší.

Procento gram-negativních patogenů, včetně E. coli, je sníženo a gram-pozitivní flóra je první: Staphylococci, Enterococci, Pseudomonas aeruginosa.

Před předepsáním antibiotika je třeba zvážit následující aspekty:

1. Těhotenství a kojení, t
2. Alerologická historie
3. Kompatibilita potenciálně předepsaného antibiotika s jinými léky, které pacient užívá,
4. Jaká antibiotika byla užita dříve a jak dlouho,
5. Kde byla nemocná pyelonefritida (posouzení pravděpodobnosti setkání s rezistentním patogenem).

Dynamika po podání léku je hodnocena po 48–72 hodinách, pokud neexistuje žádná pozitivní dynamika, včetně klinických a laboratorních ukazatelů, pak se provádí jedno ze tří opatření:

• Zvýšení dávky antibakteriálního přípravku.
• Antibakteriální léčivo se zruší a předepíše se antibiotikum z jiné skupiny.
• Přidání dalšího antibakteriálního léčiva, které působí jako synergent, tzn. zvyšuje činnost prvního.

Jakmile obdrží výsledky výsevní analýzy patogenu a citlivost na antibiotika, upraví léčebný režim, pokud je to nutné (získá se výsledek, z něhož je zřejmé, že patogen je rezistentní vůči antibakteriálnímu činidlu).

V ambulantním prostředí je širokopásmové antibiotikum předepisováno po dobu 10–14 dnů, pokud se na konci léčby stav a zdravotní stav vrátí do normálu, v obecné analýze moči, v testu Nechiporenko, všeobecný krevní test neprokázal žádný zánětlivý proces, předepisují se 2-3 cykly uro-septického podávání. To musí být provedeno tak, aby bylo dosaženo smrti infekčních ohnisek uvnitř tkáně ledvin a aby se zabránilo tvorbě jizevnatých defektů se ztrátou funkční tkáně.

Co je kroková terapie

Antibiotika předepsaná pro pyelonefritidu mohou být použita v různých formách: perorální, infuzní nebo intravenózní.

Pokud je v ambulantní urologické praxi perorální podávání léků zcela možné, s komplikovanými formami pyelonefritidy, je výhodnější zavedení antibakteriálních léčiv intravenózně pro rychlejší rozvoj terapeutického účinku a zvýšení biologické dostupnosti.

Po zlepšení zdraví, vymizení klinických projevů je pacient převeden na perorální příjem. Ve většině případů k tomu dochází 5-7 dní po zahájení léčby. Trvání léčby této formy pyelonefritidy je 10-14 dnů, ale je možné ji prodloužit na 21 dní.

Někdy se pacienti ptají: „Je možné léčit pyelonefritidu bez antibiotik?“
Je možné, že některé případy nebudou fatální, ale chronizace procesu (přechod na chronickou formu s častými relapsy) by byla zajištěna.
Kromě toho bychom neměli zapomenout na takové hrozné komplikace pyelonenfritidy, jako je bakteriální toxický šok, pyonefróza, ledviny carbuncle, apostematická pyelonefritida.
Tyto stavy v urologii jsou naléhavé, vyžadují okamžitou reakci a bohužel míra přežití v těchto případech není 100%.

Proto je nepřiměřené experimentovat na sebe, pokud jsou v moderní urologii k dispozici všechny potřebné prostředky.

Jaká léčiva jsou lepší při nekomplikovaném zánětu ledvin nebo při užívání antibiotik při léčbě akutní obstrukční pyelonefritidy

Jaká antibiotika se používají pro pyelonefritidu?

Volba léků - fluorochinolony.

Ciprofloxacin 500 mg 2x denně, doba léčby 10–12 dní.

Levofloxacin (Floracid, Glevo) 500 mg 1krát denně po dobu 10 dnů.

Norfloxacin (Nolitsin, Norbaktin) 400 mg 2x denně po dobu 10-14 dnů.

Ofloxacin 400 mg 2x denně, doba trvání 10 dnů (u pacientů s nízkou hmotností je možná dávka 200 mg 2x denně).

Alternativní léčiva

Pokud z jakéhokoli důvodu není možné předepisovat výše uvedená antibiotika pro pyelonefritidu, jsou do schématu zařazena léčiva ze skupiny 2-3 generací cefalosporinů, například Cefuroxime, Cefixime.

Aminopeniciliny: Amoxicilin / kyselina klavulanová.

Antibiotika pro akutní pyelonefritidu nebo nozokomiální infekci ledvin

Pro léčbu akutních komplikovaných pyelonefritis Fluorochinolony (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pefloxacin, Ofloxacin) jsou předepisovány, ale je používán intravenózní způsob podání, tj. tato antibiotika pro pyelonefritidu také existují v injekcích.

Aminopeniciliny: amoxicilin / kyselina klavulanová.

Cefalosporiny, například Ceftriaxon 1,0 g dvakrát denně, v průběhu 10 dnů,
Ceftazidim 1-2 g 3x denně intravenózně, atd.

Aminoglykosidy: Amikacin 10-15 mcg na 1 kg denně - 2-3 krát.

V těžkých případech je možná kombinace Aminoglykosid + Fluorochinolon nebo Cefalosporin + Aminoglykosid.

Účinná antibiotika pro léčbu pyelonefritidy u těhotných žen a dětí

Každému je jasné, že pro léčbu gestační pyelonefritidy je takový antibakteriální lék potřebný, pozitivní účinek užívání, který překročil všechna možná rizika, by neměl žádný negativní dopad na vývoj těhotenství a obecně by se vedlejší účinky minimalizovaly.

Kolik dní pít antibiotika, lékař rozhodne individuálně.

Jako výchozí léčba těhotných žen je lékem amoxicilin / kyselina klavulanová (chráněné aminopeniciliny) v dávce 1,5–3 g denně nebo 500 mg perorálně, 2–3krát denně, v průběhu 7–10 dnů.

Cefalosporiny 2-3 generace (Ceftriaxon 0,5 g 2x denně nebo 1,0 g denně intravenózně nebo intramuskulárně).

Fluorochinolony, tetracykliny, sulfanilamidy se nepoužívají k léčbě pyelonefritidy u těhotných žen a dětí.

U dětí, stejně jako u těhotných žen, je antibiotikum ze skupiny chráněných aminopenicilinů lékem volby, dávka se vypočítá podle věku a hmotnosti.

Ve složitých případech je také možné léčit Ceftriaxonem, 250-500 mg 2krát denně intramuskulárně, doba trvání kurzu závisí na závažnosti stavu.

Jaké jsou vlastnosti antibakteriální léčby pyelonefritidy u starších osob?

Pyelonefritida u pacientů ve věku s věkem obvykle probíhá na pozadí souvisejících onemocnění:

• diabetes,
Benigní hyperplazie prostaty u mužů,
• aterosklerotické procesy, včetně ledvinových cév,
• arteriální hypertenze.

Vzhledem k délce zánětu v ledvinách je možné předpokládat multirezistenci mikrobiální flóry, tendenci onemocnění k častým exacerbacím a závažnější průběh.

U starších pacientů je antibakteriální léčivo zvoleno s ohledem na funkční schopnost ledvin a souvisejících onemocnění.

Je povolena klinická léčba s neúplnou laboratorní remisí (tj. Přítomnost leukocytů a bakterií je přijatelná v moči).

Nitrofurany, aminoglykosidy, polymyxiny u starších osob nejsou předepisovány.

Shrneme-li přehled antibakteriálních léků, konstatujeme, že nejlepším antibiotikem pro pyelonefritidu je dobře zvolený lék, který vám pomůže.

Je lepší, aby se tento podnik nebral na vlastní pěst, jinak může škoda způsobená tělu výrazně převýšit přínosy.

Antibiotická léčba pyelonefritidy u mužů a žen není zásadně odlišná.
Někdy jsou pacienti požádáni, aby předepsali „antibiotika pro poslední generaci pyelonefritidy ledvin“. Jedná se o naprosto nepřiměřenou žádost, existují léky, jejichž použití je odůvodněné pro léčbu závažných komplikací (peritonitida, urosepsis atd.), Ale v žádném případě není použitelná pro nekomplikované formy zánětu v ledvinách.

Co jiného jsou účinné léky pro léčbu pyelonefritidy

Jak jsme uvedli výše, multikomponentní režim se používá k léčbě pyelonefritidy.

Po léčbě antibiotiky je příjem uroseptik oprávněný.

Mezi nejčastěji jmenované patří:

Palin, Pimidel, Furomag, Furadonin, Nitroxolin, 5-NOK.

Jako léky první linie pro akutní pyelonefritidu jsou neúčinné, ale po odpovídající léčbě antibakteriálními látkami funguje dobře.

Příjem uroseptiky v období podzimu a jara je založen na prevenci relapsu, protože antibiotika pro chronickou pyelonefritidu se nepoužívají. Léky z této skupiny jsou obvykle předepisovány po dobu 10 dnů.

Významnou roli hraje činnost imunitního systému v konfrontaci s mikroorganismy, které způsobují zánět urogenitálních orgánů. Pokud imunita fungovala na správné úrovni, možná primární pyelonefritida neměla čas se vyvíjet. Úkolem imunoterapie je tedy zlepšit imunitní reakci organismu na patogeny.

Za tímto účelem jsou předepsány následující léky: Genferon, Panavir, Viferon, Kipferon, Cycloferon, atd.

Kromě toho je odůvodněno užíváním multivitaminů s mikroelementy.

Léčba akutní pyelonefritidy antibiotiky může být komplikována kandidózou (drozdem), takže by se nemělo zapomínat na antimykotika: Diflucan, Flucostat, Pimafucin, Nystatin atd.

Prostředky, které zlepšují krevní oběh v ledvinách

Jedním z vedlejších účinků zánětlivého procesu je renální vaskulární ischemie. Nezapomeňte, že je to skrze krev, že jsou dodávány léky a živiny, které jsou nezbytné pro obnovu.

Pro odstranění projevů ischémie použijte Trental, Pentoxifylin.

Bylinná medicína nebo jak léčit bylinné pyelonefritidy

Vzhledem k tomu, že pyelonefritida po antibiotikách vyžaduje další pozornost, obraťme se na možnosti přírody.

Dokonce i naši vzdálení předci používali při léčbě zánětu ledvin různé rostliny, protože již ve starověku léčitelé měli informace o antimikrobiálních, protizánětlivých a diuretických účincích některých bylin.

Účinné rostliny pro zánět v ledvinách zahrnují: t

• knotweed,
• přeslička,
• koprová semena,
• medvědice medvědí,
• herv woolly a další.

V lékárně si můžete zakoupit hotovou sbírku bylin z ledvin, například Fitonefrol, Brusniver a vařit, stejně jako čaj ve filtračních pytlích.

Jako alternativu lze použít komplexní bylinné přípravky, mezi které patří:

Při léčbě pyelonefritidy nezapomeňte na dietu: velký význam je kladen na správnou výživu.

Antibakteriální terapie pyelonefritidy

IG Bereznyakov, Kharkiv Lékařská akademie postgraduálního vzdělávání

Pyelonefritida patří mezi nemoci při léčbě, kterých se účastní lékaři různých specializací, především praktičtí lékaři a urologové. Pokud je akutní nekomplikovaná pyelonefritida spousta kliniky vnitřních nemocí, pak je účinná konzervativní léčba akutní komplikované a chronické pyelonefritidy zpravidla nemožná. V takových případech se antibiotická léčba často stává důležitým, ale stále doplňujícím chirurgickým manuálem.

Definice pojmů

"Akutní pyelonefritidou" se rozumí bakteriální léze ledvinového parenchymu. Tento termín by neměl být používán k označení jakékoli tubulo-intersticiální nefropatie, pokud nebyla infekce zdokumentována.

Chronická pyelonefritida (chronická infekční intersticiální nefritida) je chronická fokální, často bilaterální infekce ledvin, která způsobuje atrofii a deformaci kalichů s výrazným zjizvením parenchymu.

Nekomplikovaná pyelonefritida je uváděna v případě, kdy pacient nemá anatomické a funkční změny v močovém traktu a závažná průvodní onemocnění. "Komplikovaná pyelonefritida" je diagnostikována u pacientů:

s anatomickými poruchami močového traktu (urolitiáza; polycystická choroba ledvin; abnormální vývoj a umístění ledvin; striktura ureteru, uretry, vezikoureterální reflux, atd.);
s funkčními poruchami močového traktu (neurogenní dysfunkce močového měchýře);
v přítomnosti závažných průvodních onemocnění (diabetes mellitus, AIDS, neutropenie, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin);
za použití instrumentálních (invazivních) metod vyšetření a léčby (katetrizace močového měchýře; uretrální boulevage; cystoskopie; katetrizace ledvin; transuretrální uretrotomie);
s mechanickým poškozením (zranění)

Výskyt onemocnění u mužů a ve stáří starších a senilních (mužů i žen) nám také umožňuje považovat to za komplikované [1, 2].

Etiologie a patogeneze

Frekvence vylučování různých patogenů infekcí močových cest, včetně pyelonefritidy, závisí především na tom, kde onemocnění vznikla? v nemocničním nebo komunitním prostředí (Tabulka 1) [3]. Povaha patologického procesu (akutní nebo chronické onemocnění) a separačního profilu (tab. 2) také záleží [4-6].

Frekvence izolace různých patogenů infekcí močových cest

Patogeny infekcí močových cest, včetně pyelonefritidy

Poznámka:
* - hlavně v první části se třemi vrstvenými vzorky; ** - v první a střední části se třímístným testem; CFU - jednotky tvořící kolonie.

Antibakteriální terapie

Volba antibiotik pro léčbu pyelonefritidy je stanovena s ohledem na spektrum jejich antibakteriální aktivity a úroveň citlivosti klíčových patogenů na ně. Srovnávací charakteristiky aktivity hlavních antibiotik, které se používají při léčbě infekcí močových cest, jsou uvedeny v tabulce. 4 [8]. Na ambulantním základě, v nepřítomnosti nevolnosti a zvracení u pacienta, by měla být upřednostněna perorální léčba. Ze seznamu v záložce. 4 perorální formy antibiotik mají aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), včetně inhibitorů chráněných (amoxicilin / klavulanát), cefalosporinů druhé generace (cefuroxím axetil, cefaclor), co-trimoxazolu (kombinace kombinace trimetrom, organistu aromaterapie, cephaloximex, cefaclor, cefaclor) ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, norfloxacin, levofloxacin).

Antibiotická aktivita proti hlavním patogenům pyelonefritidy

Poznámky:
ACC ?? amoxicilin / kyselina klavulanová; AMSU ?? ampicilin / sulbactam; CA ?? cefalosporiny (II generace: cefuroxim, cefaclor; III generace? cefotaxime, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim; IV generace cefepime); +: obvykle klinicky efektivní; +/-: klinická účinnost je nedostatečná; 0: klinicky neúčinné; H / I? žádné informace; S ?? synergismus s ampicilinem; * ?? imipenem, ale ne meropenem; ** ?? aktivita co-trimoxazolu nemá klinický význam; *** ?? aktivní jsou pouze ceftazidim, cefoperazon a cefepime; **** ?? ciprofloxacin a levofloxacin jsou aktivní.

Dosud nejsou u nás žádné spolehlivé údaje o citlivosti hlavních původců pyelonefritidy na antibiotika. Je třeba poznamenat, že podobné údaje nejsou k dispozici v mnoha jiných evropských zemích nebo jsou reprezentovány malým počtem zpráv. Některé informace o stavu antibiotické rezistence E. coli? hlavní původce infekcí močových cest? najdete v tabulce. 5 [9, 10]. Jak vyplývá z prezentovaných výsledků, v různých zemích Evropy existuje vysoká úroveň rezistence E. coli vůči aminopenicilinům, což umožňuje konstatovat, že ampicilin a amoxicilin nejsou vhodné pro empirickou terapii pyelonefritidy. Mimořádná opatrnost by měla být věnována empirickému označení co-trimoxazolu. Dosavadní zkušenosti ukazují, že empirické předepisování jakéhokoliv antibakteriálního činidla pro léčbu infekcí získaných v komunitě v oblastech, kde je úroveň rezistence hlavních patogenů na něj rovna nebo vyšší než 15%, je spojeno s vysokým rizikem klinického selhání.

Rezistence uropatogenních kmenů E. coli na antibiotika v Evropě,%

Poznámka:
HP - není registrován; * - 1998; ** - 2000; # - první číslice - hospitalizovaní pacienti; druhé číslo je ambulantní; cipro - ciprofloxacin; nornorfloxacin.

V řadě evropských zemí je zaznamenána vysoká úroveň rezistence E. coli na amoxicilin / klavulanát (Francie) a fluorochinolony (Španělsko). Zdá se, že svou roli sehrály i regionální zvláštnosti užívání různých tříd antibiotik a jednotlivých léků. Například ve Španělsku je doposud kyselina pimemidová široce používána při léčbě infekcí močových cest. Předpokládá se, že použití tohoto „starého“ chinolonu usnadňuje tvorbu bakterií vůči moderním fluorovaným chinolonům [9].

V moderních podmínkách pro léčbu akutní pyelonefritidy by neměly být použity aminopeniciliny, cefalosporiny první generace a nitroxolin, protože rezistence E. coli (hlavního původce onemocnění) na tyto léky přesahuje 20%. Nedoporučuje se také použití jiných antibakteriálních látek: tetracykliny, chloramfenikol, nitrofurantoin, nefluorované chinolony (například kyselina nalidixová). Koncentrace těchto léčiv v krevní nebo ledvinové tkáni jsou obvykle nižší než minimální inhibiční koncentrace (BMD) hlavních původců onemocnění.

Empirická terapie pyelonefritidy závisí na tom, kde bude pacient léčen: ambulantně nebo v nemocnici. Ambulantní léčba je možná u pacientů s mírnou akutní nebo exacerbací chronické pyelonefritidy v nepřítomnosti nevolnosti a zvracení, známek dehydratace a splnění předepsaného léčebného režimu. Antimikrobiální léčivo se podává perorálně po dobu 14 dnů. Pokud patogen přetrvává na konci léčby, doporučuje se prodloužit léčebný cyklus po dobu 2 týdnů. Otázka vhodnosti léčby antibiotiky pro exacerbace chronické pyelonefritidy je stále diskutabilní. Zvýšení stupně bakteriurie, uvolnění diagnosticky významných množství patogenních mikroorganismů z moči na pozadí relevantních klinických projevů (horečka, zimnice, bolest v bederní oblasti), jak se zdá, může sloužit jako dostatečný základ pro předepisování antimikrobiálních látek. Antibiotika jsou v takových případech předepisována po dobu 2-3 týdnů.

Pokud je pacient léčen ambulantně, je třeba upřednostnit perorální fluorochinolony [11]. Jako možné alternativy lze použít amoxicilin / klavulanát, generaci perorálních cefalosporinů II, co-trimoxazol [7, 10].

Americká společnost infekčních nemocí v roce 1999 analyzovala výsledky randomizovaných studií zaměřených na léčbu nekomplikované akutní pyelonefritidy a dospěla k závěru, že účinnost dvoutýdenních cyklů léčby antibiotiky u většiny žen je srovnatelná s výsledky 6-týdenních kurzů [12]. Současně může být v některých případech nutné dlouhodobě užívat antibakteriální látky. Například při identifikaci ložisek zánětu a abscesů s počítačovou (nebo magnetickou rezonanční) tomografií se léčba prodlužuje na 4-6-8 týdnů. Současně může být jako kritérium pro prodloužení terapie použita koncentrace C-reaktivního proteinu [13].

V roce 2000 byly publikovány výsledky srovnávací studie účinnosti ambulantní 7denní léčby akutní nekomplikované pyelonefritidy s ciprofloxacinem (500 mg perorálně dvakrát denně) a 14 dní. co-trimoxazol (960 mg orálně dvakrát denně) [14]. Vzhledem k tomu, že přibližně třetina pacientů byla považována za těžké pacienty (vysoká horečka, zvracení atd.), Protokol studie umožnil ošetřujícím lékařům aplikovat první dávku antibiotika parenterálně. Ve skupině pacientů léčených ciprofloxacinem bylo toto antibiotikum podáváno v dávce 400 mg intravenózně (IV) ve skupině léčené ko-trimoxazolem, ?? 1 g ceftriaxonu i.v. po dobu alespoň 60 minut. Poprvé bylo možné ukázat, že krátký průběh léčby fluorochinolonem je v klinické a mikrobiologické účinnosti lepší než standardní léčba ko-trimoxazolem. Léčba ciprofloxacinem byla navíc nákladově efektivní. Při potvrzování publikovaných výsledků v následujících klinických studiích lze očekávat, že standardy pro léčbu akutní pyelonefritidy budou revidovány.

V případech hospitalizace pacienta v nemocnici se provádí kroková terapie. Je antibiotikum původně podáno parenterálně? během 3-5 dnů (až do normalizace tělesné teploty). Léčba pak pokračuje perorálním antibiotikem. Fluorochinolony (výhodné jsou ty, které mají dávkové formy pro parenterální a orální podávání), aminopeniciliny chráněné inhibitorem, cefalosporiny III-IV. Všechny mohou být použity samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidy [7, 10, 11]. Kombinace ampicilinu a aminoglykosidu (amikacin, netilmicin nebo gentamicin) může být jednou z nenákladných a poměrně účinných alternativ.

Při nozokomiální pyelonefritidě a při hospitalizaci pacienta na jednotce intenzivní péče a intenzivní péči významně zvyšuje riziko infekce pyocyanickou tyčí. Proto jsou karbapenemy (imipenem, meropenem), antipseudomonas cefalosporiny třetí generace (ceftazidim, cefoperazon), fluorochinolony (ciprofloxacin, levofloxacin), aminoglykosidy (amikacin) volitelnými prostředky při léčbě těchto pacientů. S prokázanou pseudomonasovou etiologií onemocnění se zdá, že kombinační terapie je oprávněnější než jmenování jakéhokoliv antibiotika. Vzhledem k vysoké četnosti bakteriémií a obtížně předvídatelné povaze citlivosti na antibiotika patogenů nozokomiálních infekcí by měly být před zahájením léčby a během léčby prováděny močové a krevní kultury.

Dávka antibiotik pro léčbu pyelonefritidy je uvedena v tabulce 6.

Dávky antibakteriálních látek pro léčbu pyelonefritidy u dospělých

Použití antibiotik pro pyelonefritidu

Pyelonefritida je onemocnění ledvin infekční etiologie, charakterizované zánětlivým poškozením orgánu. Příčinou výskytu jsou bakterie ze skupiny stafylokoků, streptokoků, enterobakterií. Hlavní metodou léčby je antibiotická léčba. Provádění antibiotické léčby pyelonefritidy může zmírnit zánět a usnadnit pacientovi pohodu.

Antibiotika jsou skupinou léčiv biologického nebo polosyntetického původu, které mají supresivní účinek na patogenní mikroorganismy. Látky se získávají z plísňových hub, aktinomycét, některých bakterií a vyšších rostlin.

Etiologie onemocnění

Patogen tohoto onemocnění vstupuje do těla z vnějšího prostředí, vody, domácností a kapiček ve vzduchu. Infekce vstupuje do krevního oběhu a vstupuje do krevních cév v ledvinách. Možné vzestupné cesty infekce u onemocnění močového měchýře, močovodu, pohlavních orgánů a konečníku.

V ledvinách se šíří zánětlivý proces, který ovlivňuje strukturu celého orgánu: pánve, kalichu a parenchymu. Klinické projevy:

vysoká tělesná teplota;
celková intoxikace;
porušení odtoku moči;
syndrom bolesti.

Pozor! Nedostatek terapie v počáteční fázi akutní formy onemocnění vede k přechodu na chronický průběh a závažné komplikace ve formě selhání ledvin a nekrotizace tkání orgánu.

Diagnóza se provádí na základě pacientových stížností, symptomů, laboratorních testů a ultrazvuku ledvin. Hlavní metodou léčby pyelonefritidy je antibakteriální terapie. Jeho cílem je zničit původce onemocnění a snížit zánětlivý proces. Symptomatická léčba zahrnuje léky proti bolesti a antipyretika.

Léčba pyelonefritidy antibiotiky

Před jmenováním hlavního cyklu léčby antibiotiky je nutné určit přesné původce onemocnění. Je nutné zvolit specifickou sérii antibiotik, která ovlivňuje určitý typ mikroorganismů. Pro tento účel se předkládá bakteriologická kultura moči, aby se identifikovala citlivost mikrobu na konkrétní činidlo. Po selekci se provede test citlivosti pacienta na zvolený lék.

Léčba pyelonefritidy se provádí ve dvou fázích:

Zničení zdroje infekce. V tomto stádiu se snižuje projev zánětu a přidává se antioxidační léčba.
Imunostimulační léčba. Aby se výsledky konsolidovaly a zabránilo se opakování, provádějí se postupy, které zvyšují ochrannou funkci těla.

Mechanismem terapeutického působení antimikrobiálních látek je zničení růstu patogenní mikroflóry - tato fáze se nazývá baktericidní. Další dopad je zaměřen na zastavení reprodukce mikrobů - bakteriostatické fáze.

Léčba pyelonefritidy začíná užíváním injekcí antibiotik. Po zmírnění příznaků přejděte na lékové formy. Průběh léčby trvá 2 týdny. Hlavními léky pro léčbu pyelonefritidy jsou Levofloxacin, Ceftriaxon, Amoxicilin, Gentamicin, Azithromycin.

Série penicilinu

Penicilin je aktivní v boji proti enterokokům, gonokokům, meningokokům a E. coli. Naruší syntézu buněčné stěny bakterií. Aktualizované produkty obsahují kyselinu klavulanovou, která chrání lék před škodlivými účinky bakteriálních enzymů. K dispozici v injekčních lahvičkách pro injekce, tablety, masti. Podává se až 4 krát denně v závislosti na požadované dávce. Injekce a tablety řady: Aminopenicilin, Flemoksin soljutab, Amoksiklav, Tikarcillin.

Pro léčbu pyelonefritidy byly použity chráněné peniciliny - ampicilin se sulbaktamem. Tablety v dávce 625 mg užívané 3x denně po dobu 7-10 dnů. Léčba je indikována pro děti od 12 let, které mohou být užívány během těhotenství. Minimální projev vedlejších účinků.

Cefalosporinová řada

Tato skupina léčiv je rezistentní vůči destruktivnímu enzymu bakterií, proto má široké spektrum účinku. Nejaktivněji působí na grampozitivní a gramnegativní bakterie, stejně jako na modrý hnis bacillus. Třetí generace cefalosporinů rychle snižuje aktivitu akutní fáze onemocnění. V případě pyelonefritidy se cefalosporinové injekce používají pouze v podmínkách stacionární separace. Mají tendenci se hromadit v ledvinové tkáni, jsou netoxické, vylučují se močí. Druhá generace se použije, pokud je původcem E. coli. Tato skupina je reprezentována: Ceftriaxonem, Cefepimem, Cefazolinem.

Je to důležité! V nemocničních zařízeních je ceftriaxon předepisován pro pyelonefritidu. Podává se intramuskulární nebo intravenózní cestou 1 g denně po dobu 7-10 dnů.

Aminoglykosidy

Skupina léčiv se silným baktericidním účinkem. Prostředky této kategorie jsou předepsány pro komplikovaný průběh onemocnění. Ovlivňují Pseudomonas aeruginosa, jsou velmi toxické, existuje mnoho vedlejších účinků. Průběh terapie je kombinován s použitím penicilinů a fluorochinolonů pro zvýšení účinnosti. Z této skupiny se používá Gentamicin, Amikacin, Streptomycin.

Fluorochinolony

Látky této skupiny se liší od přírodních antibiotik podle chemické struktury a původu. Ovlivňují všechny typy patogenů, s výjimkou anaerobních mikrobů. Snižte zánětlivý proces, nízkou toxicitu, minimální projev vedlejších účinků. Ve formě tablet předepsaných 250 mg denně, umožnilo zvýšení dávky. Řada léků pro pyelonefritidu: Levofloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin.

Sulfanilamidy

Syntetická skupina antibiotik má bakteriostatický účinek na mikroorganismy, zabraňuje rozvoji bakterií uvnitř těla. Zničit stafylokoky a streptokoky, chlamydie. Neaplikujte, pokud byl pyelonefritický patogen identifikován jako pyocyanická tyčinka. Použijte tablety Biseptol, Proseptol, Urosulfan.

Nitrofurany

Skupina syntetického původu má účinný baktericidní a bakteriostatický účinek na grampozitivní a gramnegativní bakterie a chlamydie. Aplikujte s chronickou pyelonefritidou. K dispozici pouze v injekcích, bez parenterálních dávkových forem. Řada léků: Furodonin, Furamag, Nifuratel.

Carbapenems

Spektrum účinku je velmi široké, účinné u téměř všech typů patogenů. Při závažných případech pyelonefritidy s komplikacemi pacienta. Výjimkou je chlamydiová flóra a metafil rezistentní stafylokoky. Řada léků: Meropenem, Biapenem.

Výběr potřebných léčiv provádí lékař po prostudování laboratorních testů, zejména bakteriologického očkování. Průběh léčby antibiotiky je 10 dnů. V nepřítomnosti účinku je povolena změna léku během terapie.

alergické reakce různé závažnosti: kožní dermatitida, kopřivka, anafylaktický šok, angioedém;
dysbakterióza - antibiotika mají škodlivý účinek na střevní mikroflóru, což vede ke zhoršení motility;
intoxikace jater;
celková intoxikace - nevolnost, bolest hlavy, sluch a poškození zraku.

Absolutní kontraindikací užívání antibiotik je individuální intolerance, relativní - těhotenství a laktace. U dětí předepisuje lékař nižší denní dávku.

Antimikrobiální terapie je základem pro léčbu infekce ledvin. Příjem antibiotik se provádí podle schématu a je monitorován lékařem.

Rodinný lékař

Léčba akutní pyelonefritidy antibiotiky: dobrá antibiotika pro pyelonefritidu (podrobný článek)

Akutní pyelonefritida (OP) je nespecifické infekční zánětlivé onemocnění ledvin, při němž se do procesu zapojují ledvinná pánev, kalich a parenchyma ledvin a postihuje především intersticiální tkáň.

Pyelonefritidu ovlivňují stejně dospělí i děti, muži i ženy. Nejvíce náchylné k pyelonefritidě jsou dívky ve věku do 7 let a těhotné ženy.

Ostry pyelonefritida je závažné onemocnění vyžadující pohotovostní lékařskou péči. Léčba akutní pyelonefritidy doma může vést k chronickému zánětu, a pokud je nesprávně léčena, může vést k nebezpečným komplikacím, které ohrožují zdraví a život pacienta.

Typy pyelonefritidy:

Primární akutní pyelonefritida (bez porušení urodynamiky). Nejčastějším patogenem je E. coli, cesta infekce je vzestupná. Když je hematogenní cesta infekce stafylokoky.
Sekundární akutní (obstrukční) pyelonefritida, vyskytující se na pozadí zhoršené urodynamiky: překážky v močovém traktu (kameny, zúžení močovodu, nádory, nefropóza); stlačení močovodu z vnějšku (nádory, zánětlivé infiltráty, Ormondova choroba); funkční poruchy u onemocnění nebo poranění páteře. Nejčastějšími patogeny jsou nozokomiální rezistentní na antibiotika: (E. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. Aeuroginosa, Serrtia spp. A Enterococci, Enterobactericeae (60-75%), mikroorganismy produkující ureázu, Providencia, Morganella spp., Cure, Morganella spp., Temp, anti-urozo produkující mikroorganismy, Providencia, Morganella spp., Tempestry, Morganella spp.

Akutní pyelonefritida se může vyskytovat ve složitých a nekomplikovaných formách. V závislosti na typu a povaze souvisejících komplikací je předepsána vhodná léčba antibiotiky pro pyelonefritidu, která se provádí ambulantně nebo ve specializované nemocnici.

Charakteristika průběhu nekomplikovaných a komplikovaných infekcí močových cest (UTI): t

Léčba pacientů s OP by měla být vždy komplexní. Výsledky léčby přímo závisí na dvou faktorech - včasném a adekvátním zotavení urodynamiky a racionální počáteční empirické antibakteriální terapii.

Pacientský OP by měl být hospitalizován na urologickém nebo chirurgickém oddělení, kde mu může být poskytnuta včasná a adekvátní pomoc.

Antibiotika pro pyelonefritidu:

Hlavní role při léčbě pyelonefritidy patří použití antibakteriálních léčiv. Za poslední desetiletí se objevování nové generace fluorochinolonů, perorálních a parenterálních cefalosporinů a karbapenemů stalo jedním z klíčových momentů v antibakteriální politice infekcí močových cest.

Na začátku léčby je léčba antibiotiky vždy empirická, proto je nutné zvolit správnou antibiotikum nebo racionální kombinaci léčiv, dávku a způsob podání. Pro provedení adekvátní antibiotické terapie je důležité vybrat antibiotikum, které bude na jedné straně působit na „problémové“ mikroorganismy a na druhé straně se bude hromadit v ledvinách v požadované koncentraci.

Jak bylo uvedeno výše, v případě pyelonefritidy je postižena především intersticiální tkáň, proto je nutné vytvořit vysokou koncentraci antibiotika v ledvinové tkáni. Proto je chybou předepisovat takové léky jako nitrofurantoin, nefluorované chinolony, tetracykliny a makrolidy v OP, jejichž koncentrace v tkáních krve a ledvin je nižší než hodnoty BMD hlavních původců onemocnění.

Antibiotická rezistence u pyelonefritidy:

Diskutovat o problematice antibakteriální terapie OP je nutné zvážit otázky rezistence hlavních patogenů.

Studie zaměřené na studii rezistence na uropatogenitu, kterou provedla Severoamerická aliance pro studium infekcí močových cest v letech 2003-2004, ukázaly následující rysy: rezistence na ampicilin dosáhla 38, na trimetoprim / sulfamethoxazol - 21, na nitrofurantoin - 1, na ciprofloxacin - 6 %.

V nejnovější mezinárodní studii ARESC provedené v letech 2004 až 2006. za účasti 9 zemí v Evropě a Brazílii bylo izolováno 3018 uropatogenů, z toho 2315 (76,7%) - E. coli, 322 (10,7%) - další gramnegativní mikroorganismy, 406 (13,5%) - grampozitivní bakterie. Citlivost E. coli byla nejnižší u ampicilinu (průměrná hodnota byla 41,1%; pohybovala se v rozmezí od 32,6 do 60,8%), co-trimoxazol (70,5%; od 54,5 do 87,7%), cefuroxim (81,0%; od 74,5 do 91,3%). Citlivost na ciprofloxacin zůstala poměrně vysoká - 91,3%, nicméně tyto ukazatele ve Španělsku a Itálii byly významně nižší (88,1%, resp. 87,0%). Nejvyšší citlivost byla zjištěna u následujících léčiv: fosfomycin, metsillinam a nitrofurantoin (98,1%, 95,8 a 95,2%).

Vlastnosti léčby pyelonefritidy:

Zvýšení rezistence vůči antibiotikům a rozvoj bakteriálních biofilmů jsou hlavními problémy při léčbě infekcí močových cest.

Bakteriální biofilm je film složený z mikroorganismů, který obsahuje velké množství organických polymerů mikrobiálního původu, spojených s buňkami mikroorganismů, matricí a dalšími organickými a anorganickými materiály.

Bakteriální biofilmy se mohou vyvíjet jak na sliznicích močového traktu, tak na inertních povrchech kanalizace, což způsobuje různé latentně probíhající chronické infekce. Podobné biofilmy vznikají na poškozených površích sliznic během endoskopických manipulací, na nekrotických povrchech během poškození nádorové tkáně nebo zánětu. Tvorba biofilmů vede k růstu bakteriálních buněk v biofilmech, které jsou rezistentní nejen na antibiotickou terapii, ale také na lokální ochranné faktory.

Kromě toho epidemiologické studie ukázaly, že genetická informace o rezistenci na antibiotika může být přenesena z kmene na kmen v monomikrobiálních a polymikrobiálních biofilmech, což značně komplikuje léčbu nozokomiálních infekcí.

Chyba v antibakteriální terapii OP je tedy předepisování léků s vysokou lokální rezistencí, stejně jako použití léků se slabou aktivitou proti možným nozokomiálním patogenům infekcí horních močových cest a infekcí biofilmem.

Antibakteriální terapie pyelonefritidy:

Stupňovaná antibiotická léčba je vysoce účinná a nákladově efektivní. Jako empirická terapie doporučuje EAU 2008 použití fluorochinolonů (levofloxacin, ciprofloxacin) s převážně renálním vylučováním a cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, cefoperazon / sulbactam). Alternativní léčiva zahrnují inhibitory aminopenicilinu / beta-laktamázy v kombinaci s aminoglykosidy.

Parenterální podávání antibiotik by mělo pokračovat, dokud horečka nezmizí, poté přechod na perorální formy. Celkové trvání léčby by mělo být nejméně 14 dní a mělo by být určeno klinickým a laboratorním obrazem. Chyba je tedy předepisování léků s přirozenou rezistencí vůči OP patogenům s nedostatečným dávkováním a četností podávání.

Základní principy racionální antibiotické terapie infekcí močových cest:

dostupnost indikací na předpis antibakteriálních látek;
stanovení důvodů, které brání účinné antibakteriální terapii;
celková doba léčby by měla být nejméně 14 dní a měla by být určena klinickým a laboratorním obrazem;
identifikace mikroorganismů způsobujících infekční onemocnění a stanovení mikrobiální citlivosti na léčiva;
volba optimálních léčebných režimů s přihlédnutím k lokalizaci infekčního procesu (empirická terapie) nebo typu patogenního mikroorganismu (cílená terapie);
volba antibakteriálního činidla s ohledem na zvláštnosti onemocnění pacienta a klinickou farmakologii léčiv;
racionální kombinace antibakteriálních činidel;
stanovení optimální cesty podávání léčiva;
provádění adekvátní kontroly během léčby;
včasné zahájení a stanovení optimální doby trvání léčby antibiotiky.

Dobrá antibiotika pro pyelonefritidu:

Často se pacienti ptají, jaká dobrá antibiotika jsou pro léčbu pyelonefritidy? Odpověď na tuto otázku závisí na kmeni původce onemocnění, zjištěném v důsledku testů, a na citlivosti detekované mikroflóry na jeden nebo jiný typ antibiotik. Proti běžným infekcím močových cest jsou nejúčinnější následující typy antibiotik:

Fluorochinolony jsou širokospektrální léky, které jsou účinné proti hlavním původcům pyelonefritidy a cystitidy (E. coli, Klebsiella, Proteus spp, Enterobacter, atd.), Jakož i proti řadě intracelulárních mikroorganismů (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), včetně a Gardnerella vaginalis. Přípravky této skupiny se vylučují močí v nezměněné formě (80%) a také se hromadí v ledvinové tkáni.

Fluorochinolonové přípravky ciprofloxacin (cifran, cyprinol), levofloxacin jsou preferovány u pacientů s těmito rizikovými faktory, jako jsou: t

přítomnost (v anamnéze nebo v době léčby) pohlavně přenosných infekcí;
průvodní gynekologická onemocnění;
časný nástup sexuální aktivity;
častá změna sexuálních partnerů;
přítomnost výboje z genitálního traktu;
anamnestická vzestupná infekce horních močových cest.

V souvislosti s vysokou prevalencí smíšené infekce urogenitálního traktu chlamydiemi, mykoplazmy a ureaplasmaty bylo nutné provádět antibakteriální terapii, která je stejně účinná proti intracelulárním mikroorganismům. Jedná se o léky ze skupiny makrolidů (vilprafen, roxithromycin, klarithromycin, azithromycin atd.), Které by podle některých výzkumníků měly být používány jako léčba první linie pro ureaplazmatickou infekci.

Pacientům, kteří identifikovali atypické patogeny (U. urelyticum, M. hominis, Chl. Trachomatis, M. genitalium), by měla být předepsána antibiotika na ambulantním základě, s ohledem na citlivost patogenu na antibiotika.

Při absenci výše uvedených rizikových faktorů je možné použití cefalosporinů III. Generace.

Použití aminopenicilinů, vč. chráněná generace cefalosporinů I, gentamicin, jak v monoterapii, tak v kombinaci (ampicilin + gentamicin, generace cefalosporinů I + gentamicin), protože počáteční empirická léčba je nepraktická z důvodu vysoké rezistence hlavních patogenů, vysokofrekvenčních smíšených infekcí s STI.

Výjimkou jsou chráněné peniciliny (amoxicilin / klavulanát) pro léčbu OP těhotných žen. V této kategorii pacientů je lék ve většině případů účinný, navíc prokázal nepřítomnost teratogenních vlastností.

U pacientů s akutní neobstrukční pyelonefritidou, vyvinutých na pozadí urogenitálních infekcí, by měla být léčba antibiotiky prováděna fluorochinolonovými přípravky a ve fázi léčby by měly být do léčebného režimu zahrnuty makrolidy (vilprafen, klaritromycin, azithromycin) a / nebo tetracykliny (doxycyklin).

Pokud pacienti dříve podstoupili jakoukoli invazivní urologickou operaci nebo manipulaci, vč. a endoskopické, pak v této kategorii pacientů je vysoká pravděpodobnost výskytu nemocničních kmenů patogenů (Pr. aeuroginosa, Klebsiella, Enterobacter, atd.) s možnou tvorbou biofilmů. V takových případech by léky volby měly být cefalosporiny třetí generace s aktivitou proti škůdcům, cefalosporiny čtvrté generace nebo karbapenemy.

Chybou je předepisování takových léků jako nitrofurantoin, nefluorovaných chinolonů, tetracyklinů a makrolidů v OP, jejichž koncentrace v krevních a ledvinových tkáních je nižší než MP hodnoty hlavních patogenů onemocnění.

Doporučení Evropské urologické asociace 2008 pro antibiotickou léčbu infekcí močových cest uvádějí následující léky:
Pro provádění "počáteční" terapie:

fluorochinolony;
chráněné aminopeniciliny;
cefalosporiny 2, 3 generace;
aminoglykosidy.

V případě těžké infekce vč. v nepřítomnosti empirické terapie:

fluorochinolony (pokud nebyly dříve použity);
ureidopeniciliny s inhibitory beta-laktamázy;
cefalosporiny 3 generace;
kombinace léků: aminoglykosidy + chráněné beta-laktamy; aminoglykosidy + fluorochinolony.

V přítomnosti komplikovaných infekcí močových cest se nedoporučují následující léčiva: aminopeniciliny; trimethoprim sulfamethoxazol; fosfomycin trometamol.

Jak bylo uvedeno výše, dalším důvodem neúčinnosti antibakteriální terapie pro OP u těchto pacientů je tvorba biofilmů. Inhibiční koncentrace antibakteriálních léčiv nalezených v laboratořích se ukázaly jako neúčinné proti bakteriím v biofilmech, a to navzdory skutečnosti, že buňky extrahované z filmu pod vlivem stejných inhibičních koncentrací antibiotika podléhají eradikaci. Antimikrobiální léčiva ovlivňují planktonové buňky, které způsobují závažnost procesu, zatímco antibiotika nepůsobí na patogeny v biofilmech.

V současné době byly navrženy různé techniky pro eradikaci patogenů v biofilmech in vivo a in vitro, přičemž kombinace fluorochinolonů a makrolidů nebo fluorochinolonů a fosfomycinu se jeví jako vhodná.

Neopodstatněnost a neúčinnost antibakteriální terapie jsou faktory, které vedou k chronizaci procesu a zhoršeným imunoregulačním mechanismům. Opakované jmenování antibiotik jedné skupiny vede k vzniku rezistentních kmenů. Dlouhodobé užívání antibakteriálních léčiv navíc vede k narušení vaginální mikroflóry a střevní flóry s rozvojem těžké vaginální a intestinální dysbiózy.

Antibakteriální terapie akutní pyelonefritidy

O článku

Pro citaci: Sinyakova LA Antibakteriální terapie akutní pyelonefritidy // BC. 2003. №18. Str. 1002

Pyelonefritida ve své četnosti převyšuje všechna onemocnění ledvin kombinovaná [1]. Podle národních statistik (více než 100 autorů) se v průměru 1% lidí na Zemi ročně vyvíjí pyelonefritida [2].

Akutní pyelonefritida představuje 14% onemocnění ledvin a její hnisavé formy se vyvíjejí u 1/3 pacientů [3]. V současné době jsou infekce močových cest (UTI) rozděleny na nekomplikované a komplikované [4]. Komplikované UTI zahrnují onemocnění kombinovaná s přítomností funkčních nebo anatomických abnormalit horního nebo dolního močového traktu nebo vyskytujících se na pozadí onemocnění, která snižují odolnost organismu (Falagas M.E., 1995). UTI ve většině zemí světa je jedním z nejnaléhavějších zdravotních problémů. Například v USA je UTI důvodem pro vyhledání lékaře 7 milionů pacientů ročně, z nichž 1 milion vyžaduje hospitalizaci. Skupinu komplikovaných infekcí močových cest představují extrémně různá onemocnění: od těžké pyelonefritidy se symptomy obstrukce a hrozbou urosepsie až po UTI spojené s katétrem, které mohou samy zmizet po odstranění katétru [5]. Někteří autoři pro praktické účely dodržují rozdělení dvou forem pyelonefritidy: nekomplikované a komplikované [6,7]. Tato podmíněná separace v žádném případě nevysvětluje rozsah zánětlivého procesu v ledvinách, jeho morfologickou formu (serózní, hnisavý). Potřeba izolovat komplikovanou a nekomplikovanou pyelonefritidu je způsobena rozdíly v jejich etiologii, patogenezi a v důsledku toho různými přístupy k léčbě. Nejvíce plně odráží různé stádia a formy zánětlivého procesu v klasifikaci ledvin navržené v roce 1974 N.A. Lopatkin (Obr. 1).

Obr. 1. Klasifikace pyelonefritidy (NA Lopatkin, 1974)

Navzdory optimistickým předpovědím se výskyt pyelonefritidy v době antibiotik a sulfonamidů významně nezměnil.

Primární je akutní pyelonefritida pouze u 17,6% pacientů, v 82,4% je sekundární. Diagnostický algoritmus proto musí odpovědět na následující otázky: funkci ledvin a stav urodynamiky, stadium (serózní nebo hnisavé), formu pyelonefritidy (apostematózní, karbunku, absces ledviny nebo jejich kombinaci). Algoritmus nouzových studií zahrnuje analýzu pacientových stížností a užívání anamnézy, klinické a laboratorní vyšetření, komplexní ultrazvukové studie s použitím dopplerovské sonografie a rentgenové vyšetření [8].

Největší počet diagnostických chyb je umožněn v ambulantním stádiu vzhledem k občasnému zanedbání postojů lékařů k odběru anamnézy, podcenění stížností a závažnosti stavu pacienta a nedostatečnému pochopení patogeneze akutní pyelonefritidy. Výsledkem je, že pacienti jsou hospitalizováni v jiných než hlavních odděleních kvůli nesprávné diagnóze nebo ambulantní léčbě je předepsána pro obstrukční akutní pyelonefritidu, což je nepřijatelné.

Zlepšení kvality diagnózy akutní pyelonefritidy a snížení počtu diagnostických chyb je možné pouze při použití integrovaného přístupu, který je založen na stížnostech pacientů, anamnéze onemocnění a klinických a laboratorních datech. Při stanovení diagnózy je akutní pyelonefritida založena na pacientových potížích s horečkou, bolestí v bederní oblasti, leukocyturií, bakteriurií; Je nutné eliminovat porušení urodynamiky pomocí ultrazvuku (Dopplerův ultrazvuk) Dopplerem, vylučovací urografií (EI). Pak se stanoví stupeň pyelonefritidy, tj. provést diferenciální diagnózu mezi serózním a hnisavým stadiem onemocnění (Tabulka 1).

Pokud je detekována hnisavá pyelonefritida, je určována forma onemocnění - apostematická, ledvinový karbuncle, absces nebo jejich kombinace (Tabulka 2).

Pyelonefritida je bakteriální onemocnění, ale neexistuje žádný specifický patogen. Pyelonefritida způsobuje různé mikroorganismy - bakterie, viry, houby. Nejčastěji je etiologickým agens pyelonefritidy bakterie - gram-negativní a gram-pozitivní podmíněné patogeny, z nichž mnohé patří do normální lidské mikroflóry. Nejvýznamnějšími původci akutní pyelonefritidy jsou: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera fausalis [10]. V současné době dochází k poklesu míry detekce E. coli, zejména u mužů, pacientů s močovými katétry. Frekvence P. aeruginosa a Proteus spp. [11]. E. coli převládá u pacientů s nekomplikovanou UTI, tj. v nepřítomnosti obstrukční uropatie. Změna v etiologické struktuře původců akutní pyelonefritidy je do značné míry způsobena rozsáhlým zavedením endoskopických metod diagnostiky a léčby do klinické praxe, což má za následek opuštění kanalizace v orgánech močového systému, které se stávají vstupní branou infekce (Tabulka 3).

Pyelonefritida je bakteriální onemocnění, ale neexistuje žádný specifický patogen. Pyelonefritida způsobuje různé mikroorganismy - bakterie, viry, houby. Nejčastěji je etiologickým agens pyelonefritidy bakterie - gram-negativní a gram-pozitivní podmíněné patogeny, z nichž mnohé patří do normální lidské mikroflóry. Nejvýznamnější původci akutní pyelonefritidy jsou: [10]. V současné době pokles frekvence detekce, zejména u mužů, pacientů s močovými katétry. Četnost uvolňování se zvyšuje a [11]. převažuje u pacientů s nekomplikovanými UTI, tj. v nepřítomnosti obstrukční uropatie. Změna v etiologické struktuře původců akutní pyelonefritidy je do značné míry způsobena rozsáhlým zavedením endoskopických metod diagnostiky a léčby do klinické praxe, což má za následek opuštění kanalizace v orgánech močového systému, které se stávají vstupní branou infekce (Tabulka 3).

V případě hnisavé pyelonefritidy - jedné z nejzávažnějších a život ohrožujících komplikací UTI, jsou hlavními původci Gram-negativní oportunistické mikroorganismy (76,9%). U pacientů, kteří podstoupili otevřenou operaci na orgánech močového systému nebo endoskopických diagnostických a terapeutických manipulacích a operacích, roste role nozokomiálních kmenů mikroorganismů, v první řadě jde o P. aeruginosa.

Léčba akutní pyelonefritidy by měla být komplexní, včetně následujících aspektů: eliminace příčiny poruchy urodynamiky, antibakteriální, detoxikační, imunokorekční a symptomatická terapie. Diagnóza i volba léčby by měla být provedena co nejdříve. Léčba akutní pyelonefritidy je zaměřena na ochranu ledvin, prevenci urosepsie a výskyt relapsu onemocnění. Výjimkou jsou infekce související s katétrem, které ve většině případů vymizí po odstranění katétru [12].

V jakékoli formě akutní obstrukční pyelonefritidy by měl být odtok moči z postižené ledviny obnoven naprosto neodkladně, což by mělo předcházet všem dalším léčebným opatřením. Obnovení nebo zlepšení funkce ledvin u sekundární (obstrukční) akutní pyelonefritidy se projeví pouze tehdy, když je obturace eliminována nejpozději 24 hodin po nástupu akutní pyelonefritidy. Pokud obturace přetrvává delší dobu, vede to k trvalému narušení všech ukazatelů funkce ledvin, klinicky je pozorován výsledek u chronické pyelonefritidy [1]. Obnovení normální urodynamiky je základním kamenem léčby jakékoli infekce moči. V případech, kdy příčinu obstrukce nelze okamžitě eliminovat, je třeba uchýlit se k drenáži horního močového traktu nefrostomickou drenáží a v případě obstrukce močového měchýře k drenáži močového měchýře pomocí drenáže cystostomie [5]. Obě operace jsou vhodnější než ultrazvukové vedení.

Výsledky léčby akutní pyelonefritidy závisí na správnosti volby způsobu léčby, včasnosti drenáže ledvin a adekvátnosti léčby antibiotiky. Vzhledem k tomu, že u akutní pyelonefritidy na začátku léčby je antibiotická léčba vždy empirická, je nutné zvolit správné antibiotikum nebo racionální kombinaci léčiv, dávku a způsob podání. Výchozí empirická terapie akutní pyelonefritidy by měla být včasná, tzn. co nejdříve, také podle N.V. Beloborodova a kol. [13] by měly sledovat tyto cíle: být klinicky a nákladově efektivní. Když pyelonefritida postihuje především intersticiální ledvinovou tkáň, je nezbytné vytvořit vysokou koncentraci antibiotika v ledvinové tkáni. Pro adekvátní antibiotickou léčbu je důležité zvolit antibiotikum na jedné straně působící na „problémové“ mikroorganismy na straně druhé - hromadící se v ledvinách v požadované koncentraci. Proto je jmenování takových léků jako nitrofurantoin, nefluorovaných chinolonů, nitroxolinu, tetracyklinů, chloramfenikolu, jejichž koncentrace v tkáních krve a ledvin je obvykle nižší než hodnoty IPC hlavních původců onemocnění, je chyba při akutní pyelonefritidě [14]. Aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), cefalosporiny první generace (cefalexin, cefazolin), aminoglykosidy (gentamicin) nelze doporučit pro empirickou monoterapii, protože rezistence hlavního původce pyelonefritidy - E. coli na tyto léky je vyšší než 20%.

Jsou použita různá schémata, programy a algoritmy pro antibakteriální terapii akutní pyelonefritidy (tabulky 4, 5).

Velmi relevantní pro pacienty s akutní pyelonefritidou, zejména s hnisavými destruktivními formami onemocnění, je problém rezistence na antibakteriální léčiva. Nelze vyléčit pacienta s obstrukční akutní pyelonefritidou, pokud není včasné obnovit normální urodynamiku nebo vytvořit adekvátní tok moči z ledvin. V tomto případě není zdaleka možné odstranit všechny kameny, na kterých je vytvořen biofilm, a přítomnost drenáže vede k výskytu infekce související s katetrem. Vzniká tak začarovaný kruh: bez drenáže močových cest, ve většině případů není možné provádět adekvátní antibiotickou léčbu a samotná drenáž má vedle své pozitivní role také negativní. Důsledkem zvýšené odolnosti mikroorganismů je zvýšení délky nákladů na hospitalizaci a léčbu.

Dodržování racionální taktiky léčby antibiotiky, můžete se vyhnout mnoha nežádoucím důsledkům vyplývajícím z nesprávného přístupu k léčbě: šíření patogenů rezistentních na antibiotika, projevů toxicity léčiv.

Při dlouhodobém zkoumání a léčbě pacientů s akutní hnisavou pyelonefritidou jsme zjistili vzájemný vztah mezi patogenem, cestou infekce a formou akutní pyelonefritidy (Tabulka 6).

Zjištěný vzor vám umožňuje vybrat racionální empirickou terapii s ohledem na nejpravděpodobnější patogen.

Při léčbě pacientů s akutní hnisavou pyelonefritidou je nutné použít léky se širokým spektrem antibakteriálních účinků, rezistencí, proti nimž nejsou přítomni hlavní původci pyelonefritidy, nebo je spíše nízká. Karbapenemy, cefalosporiny III-IV generace, fluorochinolony jsou léky volby pro zahájení empirické terapie akutní hnisavé pyelonefritidy.

Při absenci rizikových faktorů, jako jsou invazivní urologické zákroky, diabetes mellitus, je možné provádět kombinační terapii: cefalosporiny první nebo druhé generace a aminoglykosidy.

Vzhledem k tomu, že v době primárního hodnocení účinnosti léčby (48–72 hodin), výsledky mikrobiologického výzkumu obvykle chybí, korekce léčby antibiotiky v nepřítomnosti účinku nebo nedostatečná účinnost terapie se provádí také empiricky. Pokud léčba začala s použitím generace cefalosporinu I v kombinaci s aminoglykosidem, je první léčivo nahrazeno generací cefalosporinu II nebo III. Při absenci účinku použití cefalosporinů III. Generace v kombinaci s aminoglykosidy je indikováno stanovení fluorochinolonů (ciprofloxacin) nebo karbapenemů (imipenem). Po obdržení dat mikrobiologického výzkumu - přechod na etiotropní terapii.

Ve všech stadiích a formách akutní pyelonefritidy je adekvátní pouze parenterální podávání antibiotik, přednost by měla být podána intravenózní cestou podání. Hodnocení účinnosti léčby u akutní pyelonefritidy by mělo být provedeno po 48–72 hodinách, korekci - po získání výsledků bakteriologického výzkumu. Pokud se v případě akutní serózní pyelonefritidy provádí antibakteriální terapie po dobu 10-14 dnů, pak se v případě hnisavé pyelonefritidy zvyšuje doba trvání antibakteriální léčby. Kritériem pro rozhodnutí, zda přerušit léčbu antibiotiky, je normalizace klinického obrazu, vyšetření krve a moči. U pacientů s akutní purulentní pyelonefritidou pokračuje antibiotická léčba až do uzavření nefrostomické píštěle. V budoucnu jsou antimikrobiální přípravky předepisovány ambulantně, s přihlédnutím k výsledkům antibiogramu.

Akutní pyelonefritida je chirurgická infekce. Při nástupu nemoci je obtížné předvídat, jakým způsobem se choroba bude vyvíjet, kdy se do procesu vždy zapojí systém pohár-pánev a parenchyma ledvin. Je možné pouze spolehlivě vyloučit porušení urodynamiky provedením vhodných studií: ultrazvukem pomocí dopplerovské sonografie, vylučovací urografie. Bylo by tedy špatné diskutovat o otázkách týkajících se antibiotické terapie, izolovaně od algoritmu pro diagnostiku akutní pyelonefritidy, metod urodynamického zotavení.

Kdo by měl léčit pacienta s akutní pyelonefritidou: praktický lékař, nefrolog, urolog?
Kde by měla být léčba prováděna: ambulantně, v nefrologii, urologickém oddělení?
Kde a jak správně a včas provádět pacienta s akutní pyelonefritidou, aby bylo možné okamžitě odstranit porušení urodynamiky a zabránit rozvoji hnisavé pyelonefritidy nebo bakteriemického šoku?
Jak si vybrat správnou empirickou antibiotickou terapii a provést její včasnou a adekvátní korekci v nepřítomnosti možnosti provedení mikrobiologických studií na ambulantním základě?

Pouze kombinací úsilí lékařů, mikrobiologů a chemoterapeutů (kteří vytvořili příslušnou jednotku v každé velké multidisciplinární nemocnici), jasně a jednoznačně reagovali na navrhované otázky a uváděli antibiotika a patogeny do středu konkrétního pacienta (schéma: Pacient - patogen - antibiotikum), Budeme schopni zlepšit výsledky léčby pacientů s akutní pyelonefritidou.

1. Voyno-Yasenetsky A.M. Akutní pyelonefritida / klinika, diagnostika, léčba: Dis. doc medu vědy. - 1969.

2. Onemocnění ledvin / Edited G. Majdrakov a N. Popova - Sofia: Medicine and Physical Education, 1980. - str. 311-388.

3. Pytel Yu.A., Zolotarev I.I. Urgentní urologie. - M. Medicine, 1985

4. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Nekomplikované a komplikované infekce močových cest. Principy léčby antibiotiky // karcinom prsu. - 1997. - v.5. - N 24. - P.1579-1588.

5. Laurent OB, Pushkar D.Yu, Rasner PI / / Klinická antimikrobiální chemoterapie.- 1999. - v.1. - N 3. - P.91-94.

6. Derevianko I.I. Moderní antibakteriální chemoterapie pro pyelonefritidu: Diss.. Dr. medu vědy. - M., 1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. Nové cesty k infekcím močových cest // Am. J. Med. - 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A). - S. 270-277

8. Sinyakova L.A. Purulentní pyelonefritida (moderní diagnostika a léčba): Diss.. Dr. medu vědy. - M., 2002.

9. Stepanov V.N., Sinyakova L.A., Deniskova M.V., Gabdurakhmanov I.I. Úloha ultrazvukového skenování v diagnostice a léčbě hnisavé pyelonefritidy // Materiály III. Vědeckého zasedání RMAPO. M., 1999. - str. 373.

10. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I., Nefedova L.A. Etiologická struktura a léčba infekčních a zánětlivých komplikací v urologické praxi / Ruská urologická společnost. Deska Plenum: Materiály. - Kirov, 2000 - str. 5-29.

11. Naber K.G. Optimální léčba nekomplikovaných a komplikovaných infekcí močových cest. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - sv. 7. - str. 41-46.

12. Perepanova TS Komplexní léčba a prevence nozokomiálních infekcí močových cest: Dis.. doc medu vědy. M., 1996.

13. Beloborodova N.V., Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. Antibiotické algoritmy: Průvodce pro lékaře. - M., 1999.

14. Yakovlev S.V. Antibakteriální terapie pyelonefritidy // Consilium medicum. - 2000 - V. 2. - N 4. - S. 156-159.

15. Naber K. et al. Doporučení pro antimikrobiální terapii v urologii // Chemother J.- Vol. 9. - P. 165-170.

16. Beloborodov V.B. Světové zkušenosti s imipenemem / cilastatinem a meropenemem v klinické praxi // Infekce a antimikrobiální terapie. - 1999. - V. 1. - N 2. - P. 46-50.

17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. a kol. Účinnost imipenemu sodného / cilastatinu u pacientů s komplikovaným močovým traktem. Hinyokika. - 1992; Vol. 38. - P. 495-499.

Státní centrum pro výzkum antibiotik, Moskva