Chronická pyelonefritida je zánětlivé onemocnění postihující především systém ledvinového poháru. Může se vyvíjet v každém věku, u mužů a žen, může to být nezávislé onemocnění a komplikace jiných nemocí nebo vývojových anomálií.
Jaké klinické symptomy jsou typické pro chronickou pyelonefritidu?
Laboratorní příznaky chronické pyelonefritidy
- Snížený hemoglobin v celkovém krevním obraze.
- Trojitá studie močových testů odhalila zvýšený počet leukocytů (normálně ne více než 4-6 v zorném poli); bakteriurie více než 50-100 tisíc mikrobiálních buněk v 1 ml; erytrocyty (zejména s urolitiázou, nefropózou); někdy to je protein, ale ne více než 1 g / l, a tam nejsou žádné válce vůbec.
- Ve vzorku Zimnitsky je specifická hmotnost často snížena (nepřesahuje 1018 v jedné porci).
- V biochemické analýze krve je celkový protein v normálním rozmezí, albumin se může mírně snížit, a když se objeví známky selhání ledvin, zvyšuje se kreatinin a močovina.
Léčba pyelonefritidy
Eliminace původce. K tomu se používají antibiotika a uroseptika. Hlavní požadavky na léčiva: minimální nefrotoxicita a maximální účinnost proti nejběžnějším infekčním agens: E. coli, Proteus, Klebsiella, staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, atd.
Před zahájením léčby bude optimálně provedena kultivace moči s definicí citlivosti na antibiotika - pak bude volba přesnější. Nejčastěji jmenován
- peniciliny (amoxicilin, karbenicilin, azlocillin) - s minimální nefrotoxicitou mají široké spektrum účinku;
- cefalosporiny 2. a 3. generace nejsou v porovnání s první účinnější, avšak hlavní část léčiv je určena pro injekce, proto se v nemocnici používají častěji a v ambulantní praxi se nejčastěji používají suprax a cedex;
- fluorochinolony (levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin) jsou účinné proti většině patogenů infekcí močových cest, netoxických, ale nesmí být používány v pediatrické praxi, těhotné a kojící. Jedním z nežádoucích účinků je fotosenzitivita, takže během recepce se doporučuje nechodit do solária nebo jít na pláž;
- sulfonamidové přípravky (zejména biseptol) byly v naší zemi na konci 20. století tak často používány pro léčbu doslova jakýchkoliv infekcí, že nyní většina bakterií na ně není příliš citlivá, takže by měla být použita, pokud kultura potvrdila citlivost mikroorganismu;
- nitrofurany (furadonin, furamag) jsou stále velmi účinné při pyelonefritidě. Někdy však vedlejší účinky - nevolnost, hořkost v ústech, dokonce i zvracení - nutí pacienty, aby odmítli léčbu těmito pacienty;
- oxychinoliny (5-Nok, nitroxolin) jsou obvykle dobře snášeny, ale bohužel se v poslední době také snížila citlivost na tyto léky.
Trvání léčby chronické pyelonefritidy je nejméně 14 dní, a pokud přetrvávají stížnosti a změny v moči, může trvat až měsíc. Doporučuje se měnit léky 1 krát za 10 dní, opakovat kultury moči a zvažovat jejich výsledky při výběru dalšího léku.
Detoxikace
Pokud nedochází k vysokému tlaku a výraznému otoku, doporučuje se zvýšit množství vypitého tekutiny na 3 litry denně. Můžete pít vodu, džusy, ovocné nápoje, a při vysokých teplotách a příznaky intoxikace - rehydron nebo citroglucosolan.
Fytoterapie
Tyto lidové prostředky pro léčbu pyelonefritidy jsou účinné jako doplněk antibiotické terapie, ale nenahrazují ji a neměly by být používány během období exacerbace. Léčivé přípravky by měly být užívány po dlouhou dobu, měsíčně po ukončení léčby antibiotiky nebo během remise, pro prevenci. To je nejlepší udělat to 2-3 krát ročně, v období podzim-jaro. Fytoterapie by měla být nepochybně opuštěna, pokud existuje tendence k alergickým reakcím, zejména pollinóze.
Příklady poplatků:
- Bearberry (list) - 3 díly, chrpy (květy), lékořice (kořen) - 1 díl. Vaření v poměru 1 polévková lžíce na šálek vroucí vody, trvat 30 minut, pít lžíci 3 krát denně.
- Březový list, stigma kukuřice, přeslička v 1 dílu, šípky 2 díly. Polévková lžíce kolekce nalít 2 šálky vařící vody, trvají na půl hodiny, pít půl šálku 3-4 krát denně.
Prostředky, které zlepšují průtok krve ledvinami:
- antiagregační činidla (trental, chimes);
- léky, které zlepšují venózní odtok (escuzan, troksevazin) jsou předepsané kurzy od 10 do 20 dnů.
Lázeňská léčba
Má smysl, protože léčivý účinek minerální vody se rychle ztrácí, když se plní do lahví. Truskavets, Zheleznovodsk, Obukhovo, Cook, Karlovy Vary - které z těchto (nebo jiných) lázeňských středisek si vybrat, je otázkou geografické blízkosti a finančních možností.
Hrubý chlad, kouření a alkohol nepříznivě ovlivňují průběh pyelonefritidy. Pravidelná vyšetření s monitorováním vyšetření moči a preventivní léčba přispívají k dlouhodobé remisi a zabraňují rozvoji selhání ledvin.
Který lékař kontaktovat
Pyelonefritida je často léčena praktickým lékařem. V těžkých případech, stejně jako v chronickém průběhu procesu, je jmenován konzultace s nefrologem, urologem.
Chronická pyelonefritida
Chronická pyelonefritida je chronický nespecifický bakteriální proces, probíhající převážně se zapojením intersticiální tkáně ledvin a komplexů pánve a pánve. Chronická pyelonefritida se projevuje malátností, tupou bolestí zad, nízkým stupněm horečky, dysurickými symptomy. V procesu diagnostiky chronické pyelonefritidy jsou prováděny laboratorní testy moči a krve, ultrazvuk ledvin, retrográdní pyelografie, scintigrafie. Léčba sestává z následující diety a mírného režimu, předepisování antimikrobiální terapie, nitrofuranů, vitamínů, fyzioterapie.
Chronická pyelonefritida
V nefrologii a urologii představuje chronická pyelonefritida 60-65% případů celé zánětlivé patologie močových orgánů. Ve 20–30% případů je chronický zánět výsledkem akutní pyelonefritidy. Chronická pyelonefritida se vyvíjí hlavně u dívek a žen, což souvisí s morfologicky funkčními rysy ženské uretry, což usnadňuje pronikání mikroorganismů do močového měchýře a ledvin. Nejčastěji je chronická pyelonefritida bilaterální, nicméně stupeň poškození ledvin se může lišit.
Pro průběh chronické pyelonefritidy je charakteristická střídavá perioda exacerbace a poklesu (remise) patologického procesu. Zároveň jsou v ledvinách odhaleny polymorfní změny - ložiska zánětu v různých stádiích, jizevnaté oblasti, zóny nezměněného parenchymu. Zapojení do zánětu všech nových oblastí funkční renální tkáně způsobuje jeho smrt a rozvoj chronického selhání ledvin (CRF).
Příčiny chronické pyelonefritidy
Etiologickým faktorem způsobujícím chronickou pyelonefritidu je mikrobiální flóra. Jedná se především o kolibacilární bakterie (paraintestinální a E. coli), enterokoky, Proteus, Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus a jejich mikrobiální asociace. Zvláštní roli při vývoji chronické pyelonefritidy hrají L-formy bakterií, které vznikají v důsledku neúčinné antimikrobiální terapie a změn pH média. Takové mikroorganismy jsou odolné vůči terapii, obtížnosti identifikace, schopnosti dlouhodobě setrvávat v intersticiální tkáni a být aktivovány pod vlivem určitých podmínek.
Ve většině případů akutní pyelonefritida předchází ostrý záchvat. Chronika zánětu je podporována nevyřešenými poruchami odtoku moči způsobenými ledvinovými kameny, strikturou ureteru, refluxem vesikuureteru, nefropózou, adenomem prostaty, atd. Jiné bakteriální procesy v těle mohou podporovat zánět ledvin (uretritida, prostatitis, cystitis, uretritida, cystitida, ureteritida, cystitida, uretritida, cystitida, ureteritida, chobotnice, uretritida, cystitida, ureteritida, chobotnice, chobotnice), enterokolitida, angína, otitis, sinusitida atd.), obecná somatická onemocnění (diabetes, obezita), stavy chronické imunodeficience a intoxikace. Existují případy kombinace pyelonefritidy s chronickou glomerulonefritidou.
U mladých žen může být nástup chronické pyelonefritidy nástupem sexuální aktivity, těhotenství nebo porodu. U malých dětí je chronická pyelonefritida často spojována s vrozenými anomáliemi (ureterocele, diverticula močového měchýře), která porušuje urodynamiku.
Klasifikace chronické pyelonefritidy
Chronická pyelonefritida je charakterizována výskytem tří stadií zánětu v ledvinové tkáni. Ve stadiu I je detekována infiltrace leukocytů intersticiální tkáně medule a atrofie sběrných kanálků; glomeruli neporušené. Ve stadiu II zánětlivého procesu dochází k jizvové sklerotické lézi intersticiia a tubulů, která je doprovázena smrtí terminálních částí nefronů a kompresí tubulů. Zároveň se vyvine hyalinizace a desolace glomerulů, zúžení nebo obliterace krevních cév. V konečné fázi III, chronické pyelonefritidy, je renální tkáň nahrazena jizvou, ledvina má zmenšenou velikost, vypadá vrásčitá s hrudkovitým povrchem.
Podle aktivity zánětlivých procesů v ledvinové tkáni při vývoji chronické pyelonefritidy se rozlišují fáze aktivního zánětu, latentní zánět, remise (klinické zotavení). Aktivní fáze chronické pyelonefritidy je pod vlivem léčby nebo v její nepřítomnosti nahrazena latentní fází, která zase může přecházet do remise nebo opět do aktivního zánětu. Remisní fáze je charakterizována absencí klinických příznaků chronické pyelonefritidy a změn v moči. Podle klinického vývoje chronické pyelonefritidy se izolují erasované (latentní), rekurentní, hypertenzní, anemické, azotemické formy.
Příznaky chronické pyelonefritidy
Latentní forma chronické pyelonefritidy je charakterizována vzácnými klinickými projevy. Pacienti se obvykle obávají obecné nevolnosti, únavy, subfebrilu, bolesti hlavy. Obvykle chybí močový syndrom (dysurie, bolest zad, edém). Příznak Pasternack může být slabě pozitivní. Existuje malá proteinurie, intermitentní leukocyturie, bakteriurie. Porucha funkce ledvin v latentní formě chronické pyelonefritidy se projevuje hypostenurií a polyurií. Někteří pacienti mohou vykazovat mírnou anémii a středně závažnou hypertenzi.
Recidivující varianta chronické pyelonefritidy se vyskytuje ve vlnách s periodickou aktivací a potlačením zánětu. Projevy této klinické formy jsou závažnost a bolest v zádech, dysurické poruchy, recidivující febrilní stavy. V akutní fázi klinika vyvíjí typickou akutní pyelonefritidu. S progresí rekurentní chronické pyelonefritidy se může vyvinout hypertonický nebo anemický syndrom. V laboratoři, zvláště když je exacerbována chronická pyelonefritida, je stanovena závažná proteinurie, perzistentní leukocyturie, cylindrúrie a bakteriurie a někdy i hematurie.
V hypertenzní formě chronické pyelonefritidy převládá hypertonický syndrom. Hypertenze je doprovázena závratěmi, bolestmi hlavy, hypertenzními krizemi, poruchami spánku, dušností, bolestí v srdci. U chronické pyelonefritidy je hypertenze často maligní. Močový syndrom není zpravidla vyslovován nebo je přerušovaný.
Anemická varianta chronické pyelonefritidy je charakterizována rozvojem hypochromní anémie. Hypertenzní syndrom není výrazný, močový - nestabilní a vzácný. V azotemické formě chronické pyelonefritidy jsou případy kombinovány, když je onemocnění detekováno pouze ve stadiu chronického onemocnění ledvin. Klinická a laboratorní data azotemické formy jsou podobná jako u uremie.
Diagnóza chronické pyelonefritidy
Obtížnost při diagnostice chronické pyelonefritidy je způsobena řadou klinických variant onemocnění a jeho možným latentním průběhem. V obecné analýze moči u chronické pyelonefritidy jsou detekovány leukocyturie, proteinurie a cylindrúrie. Studium moči metodou Addis-Kakowski je charakterizováno převahou leukocytů nad jinými prvky močového sedimentu. Bakteriologická močová kultura pomáhá identifikovat bakteriurii, identifikovat patogeny chronické pyelonefritidy a jejich citlivost na antimikrobiální léčiva. Pro posouzení funkčního stavu ledvin byly použity vzorky Zimnitsky, Rehberg, biochemické vyšetření krve a moči. V krvi chronické pyelonefritidy jsou nalezeny hypochromní anémie, urychlená ESR a neutrofilní leukocytóza.
Stupeň renální dysfunkce je rafinován chromocystoskopií, vylučovací a retrográdní urografií a nefroskintigrafií. Snížení velikosti ledvin a strukturální změny renální tkáně detekované ultrazvukem ledvin, CT, MRI. Instrumentální metody pro chronickou pyelonefritidu objektivně indikují snížení velikosti ledvin, deformaci struktury pohár-pánev, snížení sekreční funkce ledvin.
V klinicky nejasných případech chronické pyelonefritidy je indikována biopsie ledvin. Biopsie během biopsie nezasažené ledvinové tkáně může způsobit falešně negativní výsledek v morfologické studii biopsie. V procesu diferenciální diagnostiky jsou vyloučeny amyloidóza ledvin, chronická glomerulonefritida, hypertenze, diabetická glomeruloskleróza.
Léčba chronické pyelonefritidy
U pacientů s chronickou pyelonefritidou je pozorován benigní režim s výjimkou faktorů vyvolávajících zhoršení (hypothermie, nachlazení). Vyžaduje se adekvátní léčba všech interkurentních onemocnění, periodického monitorování moče, dynamického pozorování urologa (nefrologa).
Dietní poradenství zahrnuje vyhýbání se kořeněným potravinám, koření, kávě, alkoholickým nápojům, rybám a masným výrobkům. Strava by měla být obohacena, obsahující mléčné výrobky, zeleninové pokrmy, ovoce, vařené ryby a maso. Je nutné konzumovat nejméně 1,5–2 l tekutiny denně, aby se zabránilo nadměrné koncentraci moči a zajistilo se mytí močových cest. S exacerbacemi chronické pyelonefritidy as její hypertenzní formou se omezuje přísun soli. V chronické pyelonefritis užitečné brusinkovou šťávu, meloun, dýně, meloun.
Exacerbace chronické pyelonefritidy vyžaduje předepisování antibakteriální terapie s ohledem na mikrobiální flóru (peniciliny, cefalosporiny, aminoglykosidy, fluorochinolony) v kombinaci s přípravky obsahujícími nitrofurany (furazolidon, nitrofurantoin) nebo nalidixonové kyseliny. Systémová chemoterapie pokračuje až do vysazení bakteriurie v důsledku laboratorních výsledků. Při komplexním léčení chronické pyelonefritidy se používají vitamíny B, A, C; antihistaminika (mebhydrolin, promethazin, chlorpyramin). V hypertenzní formě, antihypertensive a antispasmodic drogy jsou předepsány; s anemickými doplňky železa, vitamínem B12, kyselinou listovou.
U chronické pyelonefritidy je indikována fyzioterapie. Zvláště dobře se osvědčila SMT terapie, galvanizace, elektroforéza, ultrazvuk, lázně s chloridem sodným atd. V případě urémie je nutná hemodialýza. Daleko pokročilá chronická pyelonefritida, která není přístupná konzervativní léčbě a je doprovázena jednostranným vráskováním ledvin, arteriální hypertenzí, je základem nefrektomie.
Prognóza a prevence chronické pyelonefritidy
U latentní chronické pyelonefritidy si pacienti zachovávají svou schopnost pracovat po dlouhou dobu. V jiných formách chronické pyelonefritidy se schopnost práce výrazně snižuje nebo ztrácí. Období vývoje chronického selhání ledvin jsou variabilní a závisí na klinické variantě chronické pyelonefritidy, četnosti exacerbací, stupni renální dysfunkce. K úmrtí pacienta může dojít z uremie, akutních poruch mozkové cirkulace (hemoragické a ischemické cévní mozkové příhody), srdečního selhání.
Prevence chronické pyelonefritidy spočívá v včasné a aktivní léčbě akutních močových infekcí (uretritida, cystitida, akutní pyelonefritida), sanace ložisek infekce (chronická tonzilitida, sinusitida, cholecystitis atd.); odstranění lokálních porušení urodynamiky (odstranění kamenů, disekce striktur apod.); korekce imunity.
„Je chronická pyelonefritida nebezpečnější než akutní zánět ledvin? Jak s ní zacházet? “
2 komentáře
Téměř každá třetí starší osoba vykazuje změny spojené s chronickou pyelonefritidou. V tomto případě je onemocnění mnohem častěji diagnostikováno u žen, od dětství a dospívání, až po období menopauzy.
Je třeba chápat, že chronická pyelonefritida zřídka poskytuje výrazné příznaky charakteristické pro onemocnění ledvin. Diagnóza je proto obtížná, ale důsledky jsou poměrně závažné.
Chronická pyelonefritida: co to je?
Pyelonefritida znamená zánět ledvinové pánve. A pokud nelze přehlédnout akutní zánět - stoupá vysoká teplota, dochází k těžké bolesti zad, dochází k výrazným změnám v moči - pak se chronická pyelonefritida nejčastěji vyvíjí postupně.
Současně dochází ke strukturálním změnám v renálních tubulech a pánvi, které se časem zhoršují. Pouze v jedné třetině případů chronické pyelonefritidy je způsoben akutním zánětem, který byl nesprávně léčen. Diagnóza chronické pyelonefritidy se provádí v přítomnosti charakteristických změn v moči a symptomech déle než 3 měsíce.
Příčinou zánětu je nespecifická patogenní mikroflóra: Proteus, Staphylococcus a Streptococcus, E. coli, atd. Často je několik druhů mikrobů zaseto najednou. Patogenní mikroflóra má jedinečnou šanci na přežití: vyvinula rezistenci na antibiotika, je obtížné ji identifikovat mikroskopickým vyšetřením, může být dlouho bez povšimnutí a je aktivována až po provokativním účinku.
Mezi faktory, které aktivují zánětlivý proces v ledvinách u žen, patří:
- Vrozené abnormality - divertikul močového měchýře, vezikoureterální reflux, urethrocele;
- Získaná onemocnění močového systému - cystitida / uretritida, onemocnění ledvin, nefropóza a ve skutečnosti nedostatečně akutní pyelonefritida;
- Gynekologická patologie - nespecifická vulvovaginitida (thrush, Gardnerellosis, reprodukce v pochvě Escherichia coli atd.), Genitální infekce (kapavka, trichoomoniasis);
- Intimní sféra ženy - začátek sexuálních kontaktů, aktivní sexuální život, těhotenství a porod;
- Současná onemocnění - diabetes mellitus, chronický gastrointestinální trakt, obezita;
- Imunodeficience - častá onemocnění v krku, chřipka, bronchitida, zánět středního ucha, antritida, nevylučující HIV;
- Základní hypotermie - zvyk mytí nohou ve studené vodě, nevhodné oblečení v chladném počasí atd.
Fáze chronické pyelonefritidy
Při chronickém zánětu dochází k postupné degeneraci ledvinové tkáně. V závislosti na povaze strukturálních změn existují čtyři stadia chronické pyelonefritidy:
- I - atrofie tubulární sliznice a tvorba infiltrátů v intersticiální tkáni ledvin;
- II - sklerotická ložiska tvoří v tubulech a intersticiální tkáni a glomeruly pusté;
- III - velké atrofické a sklerotické změny, vznikají velká ložiska pojivové tkáně, ledvinové glomeruly prakticky nefungují;
- IV - smrt většiny glomeruli, téměř všechny ledvinové tkáně jsou nahrazeny pojivovou tkání.
Příznaky chronické pyelonefritidy
Chronická pyelonefritida se vyznačuje zvlněným průběhem. Období zhoršení jsou nahrazeny remisí a způsobují, že pacient má falešný pocit úplného uzdravení. Nejčastěji však dochází k vymazání chronického zánětu bez jasných exacerbací.
Symptomy chronické pyelonefritidy u žen s latentním průběhem onemocnění jsou letargie, bolesti hlavy, únava, ztráta chuti k jídlu, periodická teplota stoupá na úroveň 37,2-37,5ºС. Ve srovnání s akutním zánětem, s chronickou pyelonefritidou, je bolest trochu výrazná - slabý symptom Pasternack (bolest při poklepání na bederní oblast).
Změny v moči také nejsou informativní: malá množství bílkovin a leukocytů jsou často spojena s cystitidou nebo konzumací slaných potravin. Totéž vysvětluje pravidelné zvyšování počtu močení, mírné zvýšení tlaku a anémie. Vzhled pacienta se také mění: tmavé kruhy pod očima (zejména ráno) jsou jasně viditelné na bledé kůži obličeje, obličej je nafouklý a ruce a nohy často nabobtnají.
Exacerbace chronické formy
S opakující se pyelonefritidou na pozadí špatných symptomů - malátnosti, mírné hypertermie, mírné bolesti zad, zvýšené močení (zejména v noci) - náhle, po provokujícím účinku, se vyvíjí obraz akutní pyelonefritidy. Vysoké teploty do 40,0-42ºº, silná intoxikace, těžké bederní bolesti táhnoucí nebo pulzující povahy jsou doprovázeny jasnými změnami v moči - proteinurií (protein v moči), leukocyturií, bakteriurií a vzácně hematurií.
K dalšímu rozvoji chronické pyelonefritidy může navíc docházet v následujících případech:
- Močový syndrom - příznaky urologické poruchy se projevují v symptomatickém obraze. Časté noční výstupy na toaletu jsou spojeny s neschopností ledvin koncentrovat moč. Někdy, když je močový měchýř vyprázdněn, je tam řez. Pacient si stěžuje na závažnost a častou bolest v dolní části zad, otoky.
- Hypertenzní forma onemocnění - těžká arteriální hypertenze je obtížná k léčbě tradičních antihypertenziv. Často si pacienti stěžují na dušnost, bolest srdce, závratě a nespavost, hypertenze nejsou neobvyklé.
- Anemický syndrom - porucha funkce ledvin vede k rychlé destrukci červených krvinek v krvi. Při hypochromní anémii způsobené poškozením ledvin nedosahuje krevní tlak vysokých hodnot, moč je špatný nebo periodicky zvyšuje.
- Azotemická varianta kurzu - absence bolestivých symptomů vede k tomu, že onemocnění je diagnostikováno pouze s rozvojem chronického selhání ledvin. Laboratorní testy, které vykazují známky urémie, pomáhají potvrdit diagnózu.
Rozdíly v chronické pyelonefritidě od akutního zánětu
Akutní a chronická pyelonefritida se liší na všech úrovních: od povahy strukturálních změn k symptomům a léčbě žen. Aby bylo možné přesně diagnostikovat onemocnění, je nutné znát příznaky typické pro chronickou pyelonefritidu:
- Obě ledviny jsou postiženy častěji;
- Chronický zánět vede k nevratným změnám renální tkáně;
- Začátek je postupný, natažený v čase;
- Asymptomatický tok může trvat roky;
- Absence výrazných symptomů, v popředí - intoxikace těla (bolest hlavy, slabost atd.);
- V období remise nebo v latentním průběhu je analýza moči mírně změněna: protein v celkové analýze není větší než 1 g / l, vzorek Zimnitsky ukazuje pokles tepů. Hmotnosti menší než 1018;
- Antihypertenzní a antianemická léčiva nejsou příliš účinná;
- Užívání tradičních antibiotik snižuje pouze zánět;
- Postupné vymizení funkce ledvin vede k selhání ledvin.
Často je chronická pyelonefritida diagnostikována pouze pomocí instrumentálního vyšetření. Při zobrazování (ultrazvuk, pyelografie, CT) ledvin lékař odhalí různorodý obraz: aktivní a blednoucí zánět, inkluze pojivové tkáně, deformace ledvinové pánve. V počátečních stádiích je ledvina zvětšena a v důsledku infiltrace vypadá nerovnoměrně.
Dále se postižený orgán zmenšuje, nad jeho povrchem vystupují velké inkluze pojivové tkáně. U akutní pyelonefritidy bude přístrojová diagnostika vykazovat stejný typ zánětu.
Možné komplikace: jaké je nebezpečí chronické pyelonefritidy?
Absence výrazných symptomů u chronické pyelonefritidy je příčinou pozdní léčby žen k lékaři. Antibiotika, která jsou účinná při léčbě akutní pyelonefritidy, jen mírně sníží zánět v chronické formě onemocnění. To je způsobeno vysokou odolností mikroflóry vůči běžným antibakteriálním činidlům. Bez adekvátní terapie vede chronická forma pyelonefritidy k rozvoji chronického selhání ledvin: o něco pomaleji s latentním průběhem a rychlejším častým exacerbacím.
- pyonefróza - hnisavá fúze ledvinové tkáně;
- paranephritis - hnisavý proces sahá až k periorenálnímu vláknu;
- nekrotizující papillitis - nekróza renálních papil - nejtěžší stav, doprovázený renální kolikou;
- vrásky ledvin, "putující" ledviny;
- akutní selhání ledvin;
- mrtvice pro hemoragický nebo ischemický typ;
- progresivní srdeční selhání;
- urosepsis.
Všechny tyto podmínky jsou vážným ohrožením života ženy. Aby se zabránilo jejich rozvoji, je možné pouze komplexní léčbu.
Nemoc během těhotenství
Dvojitá zátěž ledvin těhotné ženy přispívá k výskytu zánětu. Současně může účinek zhoršené funkce ledvin u nastávající matky vést k potratu, blednutí těhotenství, vzniku vývojových abnormalit plodu, předčasnému porodu a narození mrtvého dítěte. Lékaři identifikují tři stupně rizika spojené s pyelonefritidou:
- I - pyelonefritida se poprvé objevila během těhotenství, průběhu nemoci bez komplikací;
- II - chronická pyelonefritida byla diagnostikována před těhotenstvím;
- III - chronická pyelonefritida, vyskytující se u anémie, hypertenze.
Exacerbace onemocnění se může vyskytnout 2-3krát během těhotenství. V tomto případě je pokaždé, když je žena hospitalizována bez selhání. Stupeň rizika I-II vám umožňuje provádět těhotenství. Karta těhotné ženy je označena jako „chronická pyelonefritida“, žena, častěji než obvyklý režim (v závislosti na délce těhotenství), je testována a podrobena ultrazvukovému vyšetření. I s nejmenší odchylkou je nastávající matka registrována pro lůžkovou léčbu.
Léčba chronické pyelonefritidy
Ohromen foto, foto
Pouze integrovaný přístup k léčbě chronické pyelonefritidy zabrání progresi patologického procesu a vyhne se selhání ledvin. Jak léčit chronickou pyelonefritidu:
- Jemný režim a dieta
V první řadě je nutné se vyvarovat provokativních momentů (chlad, předchlazení). Jídla by měla být kompletní. Vyloučeny jsou káva, alkohol, sycené nápoje, kořeněná a slaná jídla, vývar z ryb / masa, okurky (obsahující ocet). Strava je založena na zelenině, mléčných výrobcích a pokrmech z vařeného masa / ryb.
Citrusové plody se nedoporučují: Vit. S nepříjemnými ledvinami. Během exacerbací a výrazných změn v analýzách je sůl zcela vyloučena. Při absenci hypertenze a edému se doporučuje vypít až 3 litry vody, aby se snížila toxicita.
- Antibiotická terapie
K výběru účinného léčiva je nutné provádět kultivaci moči (lepší během exacerbace, patogen se nemusí projevit během remise) a provádět testy na citlivost na antibiotika. Na základě výsledků analýzy jsou předepsány nejúčinnější léky: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Cefepime, Cefotaxime, Amoxicilin, Nefgramone, Urosulfan. Nitroxolin (5-LCM) je dobře snášen, ale špatně účinný, často podávaný těhotným ženám.
Furadonin, furazolidon, Furamag mají výrazný toxický účinek a jsou špatně tolerovány. Palin je účinný při zánětech ledvin a je kontraindikován v těhotenství. Léčba chronické pyelonefritidy trvá nejméně 1 rok. Antibakteriální léčba pokračuje po dobu 6-8 týdnů. a periodicky se opakuje.
- Symptomatická léčba
U hypertenzního syndromu jsou předepsána antihypertenziva (Enalapril a další inhibitory ACE, stejně jako kombinovaná léčiva s hypothiazidem) a antispasmodika (No-spa), které zvyšují jejich účinek. Pokud je zjištěna anémie, jsou předepsány Ferroplex, Ferrovit Forte a další železné tablety.
Je také nezbytné kompenzovat nedostatek kyseliny listové, Vit. A a E, B12. Wit. C je povoleno přijímat mimo dobu exacerbace.
Pro zlepšení krevního oběhu v ledvinách, nefrolog předepisuje protidestičkové látky (Curantil, Parsadil, Trental). Když jsou vyjádřeny příznaky intoxikace, jsou předepsány v infuzích Regidron a Glucosolan. V přítomnosti edému se současně předepisují diuretika (Lasix, Veroshpiron). Uremie a těžké selhání ledvin vyžadují hemodialýzu. S úplným selháním ledviny se provede nefrektomie.
Léčba léků pomalého současného chronického procesu v ledvinách je zlepšena fyzioterapeutickými postupy. Zvláště účinná je elektroforéza, modulace UHF (SMT-terapie) a galvanické proudy. Mimo období exacerbace se doporučuje léčba sanatoriem. Vany s chloridem sodným, minerální voda a další fyzioterapie významně zlepšují stav pacientů.
Rodinný lékař
Léčba chronické pyelonefritidy (velmi podrobný a srozumitelný článek, mnoho dobrých doporučení)
Okorokov A.N.
Léčba onemocnění vnitřních orgánů:
Praktický průvodce. Svazek 2.
Minsk - 1997.
Léčba chronické pyelonefritidy
Chronická pyelonefritida je chronický nespecifický infekční zánětlivý proces s převažujícím a počátečním poškozením intersticiální tkáně, systému ledvinové pánve a renálních tubulů s následným postižením glomerulů a ledvinových cév.
1. Režim
Režim pacienta je určen závažností stavu, fází onemocnění (exacerbace nebo remise), klinickými znaky, přítomností nebo nepřítomností intoxikace, komplikacemi chronické pyelonefritidy, stupněm CRF.
Indikace pro hospitalizaci pacienta jsou:
- těžké exacerbace onemocnění;
- rozvoj obtížné korekce arteriální hypertenze;
- progrese CRF;
- porušení urodynamiky, vyžadující obnovení průchodu moči;
- objasnění funkčního stavu ledvin;
- o vývoj expertního řešení.
V jakékoli fázi nemoci by pacienti neměli být vystaveni ochlazování, vyloučeny jsou také významné fyzické zátěže.
S latentním průběhem chronické pyelonefritidy s normální hladinou krevního tlaku nebo mírnou hypertenzí, stejně jako se zachováním funkce ledvin, nejsou nutná omezení režimu.
Při exacerbacích onemocnění je režim omezen a pacienti s vysokým stupněm aktivity a horečkou dostanou odpočinek na lůžku. Dovoleno navštívit jídelnu a toaletu. U pacientů s vysokou arteriální hypertenzí, renální insuficiencí se doporučuje omezit motorickou aktivitu.
S vyloučením exacerbace, vymizením příznaků intoxikace, normalizací krevního tlaku, snížením nebo vymizením příznaků chronického onemocnění ledvin je režim pacienta rozšířen.
Celé období léčby exacerbace chronické pyelonefritidy do plné expanze režimu trvá asi 4-6 týdnů (S. I. Ryabov, 1982).
2. Lékařská výživa
Strava pacientů s chronickou pyelonefritidou bez arteriální hypertenze, edému a CKD se liší od běžné stravy, tzn. Doporučené potraviny s vysokým obsahem bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů. Mléko-zeleninová strava splňuje tyto požadavky, maso a vařené ryby jsou také povoleny. V denní dávce je nutné zahrnout pokrmy ze zeleniny (brambory, mrkev, zelí, řepa) a ovoce bohaté na draslík a vitamíny C, P, skupiny B (jablka, švestky, meruňky, rozinky, fíky atd.), Mléko, mléčné výrobky ( tvaroh, sýr, kefír, zakysaná smetana, kyselé mléko, smetana), vejce (vařená, vařená, míchaná vejce). Denní energetická hodnota potravy je 2000-2500 kcal. Po celou dobu nemoci je omezen příjem kořenitých jídel a koření.
Při absenci kontraindikací pro pacienta se doporučuje konzumovat až 2-3 litry tekutiny denně ve formě minerálních vod, obohacených nápojů, džusů, ovocných nápojů, kompotů, želé. Zvláště užitečný je brusinkový džus nebo ovocný nápoj, protože má antiseptický účinek na ledviny a močové cesty.
Nucená diuréza přispívá k úlevě od zánětlivého procesu. Omezení tekutin je nutné pouze tehdy, když je exacerbace onemocnění doprovázena porušením odtoku moči nebo arteriální hypertenzí.
V období exacerbace chronické pyelonefritidy je použití stolní soli omezeno na 5-8 g denně a v případě porušení odtoku moči a arteriální hypertenze až do 4 g denně. Mimo exacerbaci, při normálním krevním tlaku, je povoleno prakticky optimální množství běžné soli - 12-15 g denně.
Ve všech formách a v jakékoli fázi chronické pyelonefritidy se doporučuje zahrnout do dietních melounů, melounů a dýní, které jsou diuretické a pomáhají očistit močové cesty od choroboplodných zárodků, hlenů a malých kamenů.
S rozvojem CRF se snižuje množství bílkovin ve stravě s hyperazotémií, předepisuje se dieta s nízkým obsahem bílkovin, potraviny s obsahem draslíku s hyperkalemií (podrobnosti viz „Léčba chronického selhání ledvin“).
U chronické pyelonefritidy je vhodné předepsat 2-3 dny hlavně okyselující jídlo (chléb, moučné výrobky, maso, vejce), pak pro 2-3 den alkalizující dietu (zelenina, ovoce, mléko). To mění pH moči, intersticiální ledviny a vytváří nepříznivé podmínky pro mikroorganismy.
3. Etiologické ošetření
Etiologická léčba zahrnuje eliminaci příčin zhoršeného průchodu moči nebo cirkulace ledvin, zejména žilní, stejně jako protiinfekční.
Rekuperace odtoku moči se dosahuje pomocí chirurgických zákroků (odstranění adenomu prostaty, ledvinových kamenů a infekcí močových cest, nefropexy pro nefroptosu, plastů uretry nebo pánevního ureterického segmentu atd.), Tzn. Obnovení průchodu moči je nezbytné pro tzv. Sekundární pyelonefritidu. Bez průchodu moči obnoveného v dostatečné míře, použití antiinfekční terapie nedává trvalé a prodloužené remisi onemocnění.
Antiinfekční léčba chronické pyelonefritidy je důležitou událostí pro sekundární i primární variantu onemocnění (nesouvisí se zhoršeným odtokem moči močovým traktem). Volba léků se provádí s přihlédnutím k typu patogenu a jeho citlivosti na antibiotika, účinnosti předchozích léčebných postupů, nefrotoxicitě léků, stavu funkce ledvin, závažnosti chronického selhání ledvin, účinku reakce moči na aktivitu léčiv.
Chronická pyelonefritida je způsobena nejrozmanitější flórou. Nejčastějším patogenem je Escherichia coli, navíc onemocnění může být způsobeno enterokoky, vulgárním Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, méně často houbami, viry.
Chronická pyelonefritida je často způsobena mikrobiálními asociacemi. V některých případech je onemocnění způsobeno L-formami bakterií, tj. transformované mikroorganismy se ztrátou buněčné stěny. L-forma je adaptivní forma mikroorganismů v odezvě na chemoterapeutická činidla. L-formy bez Shell jsou nepřístupné pro nejběžněji používané antibakteriální látky, ale zachovávají si všechny toxické a alergické vlastnosti a jsou schopny podporovat zánětlivý proces (konvenčními metodami nejsou detekovány žádné bakterie).
Pro léčbu chronické pyelonefritidy byly použity různé protizánětlivé léky - uroantiseptika.
Hlavní původci pyelonefritidy jsou citliví na následující antiseptická činidla.
E. coli: Levomycetin, ampicilin, cefalosporiny, karbenicilin, gentamicin, tetracykliny, kyselina nalidixová, nitrofuranové sloučeniny, sulfonamidy, fosfacin, nolitsin, palin jsou vysoce účinné.
Enterobacter: Levomycetin, gentamicin, palin jsou vysoce účinné; tetracykliny, cefalosporiny, nitrofurany, kyselina nalidixová jsou středně účinné.
Proteus: ampicilin, gentamicin, karbenicilin, nolitsin, palin jsou vysoce účinné; Levomycetin, cefalosporiny, kyselina nalidixová, nitrofurany, sulfonamidy jsou středně účinné.
Pseudomonas aeruginosa: gentamicin, karbenicilin jsou vysoce účinné.
Enterococcus: Ampicilin je vysoce účinný; Karbenicilin, gentamicin, tetracykliny, nitrofurany jsou středně účinné.
Staphylococcus aureus (netvoří penicilinázu): vysoce účinný penicilin, ampicilin, cefalosporiny, gentamicin; Karbenicilin, nitrofurany, sulfonamidy jsou středně účinné.
Staphylococcus aureus (tvořící penicilinázu): oxacilin, methicilin, cefalosporiny, gentamicin jsou vysoce účinné; tetracykliny a nitrofurany jsou středně účinné.
Streptococcus: vysoce účinný penicilin, karbenicilin, cefalosporiny; ampicilin, tetracykliny, gentamicin, sulfonamidy, nitrofurany jsou středně účinné.
Infekce mykoplazmy: tetracykliny, erythromycin jsou vysoce účinné.
Aktivní léčba uro-antiseptiky musí začít od prvních dnů exacerbace a pokračovat až do odstranění všech příznaků zánětlivého procesu. Poté je nutné předepsat léčbu proti relapsu.
Základní pravidla pro předepisování léčby antibiotiky jsou:
1. Shoda antibakteriálního činidla a citlivosti mikroflóry moči na něj.
2. Dávkování léčiva by mělo být provedeno s ohledem na stav funkce ledvin, stupeň ESRI.
3. Měla by být zvážena nefrotoxicita antibiotik a jiných antiseptických látek a mělo by být předepsáno nejméně nefrotoxické.
4. Pokud nedojde k terapeutickému účinku během 2-3 dnů od začátku léčby, léčivo by mělo být změněno.
5. S vysokým stupněm aktivity zánětlivého procesu, těžkou intoxikací, těžkým průběhem nemoci, neúčinností monoterapie je nutné kombinovat urano-antiseptická činidla.
6. Je nutné usilovat o dosažení reakce moči, nejvýhodnější pro působení antibakteriálních látek.
Následující antibakteriální činidla se používají při léčbě chronické pyelonefritidy: antibiotika (tabulka 1), sulfa léčiva, nitrofuranové sloučeniny, fluorochinolony, nitroxolin, nevigramon, gramurin, palin.
3.1. Antibiotika
3.1.1. Penicilinové přípravky
Pokud není známa etiologie chronické pyelonefritidy (patogen není identifikován), je lepší zvolit peniciliny s rozšířeným spektrem aktivity (ampicilin, amoxicilin) z léčiv penicilinové skupiny. Tyto léky aktivně ovlivňují gramnegativní flóru, většina grampozitivních mikroorganismů, ale stafylokoky, produkující penicilinázu, na ně není citlivá. V tomto případě se musí kombinovat s oxacilinem (ampiox) nebo aplikovat vysoce účinné kombinace ampicilinu s inhibitory beta-laktamázy (penicilinázy): unazin (ampicilin + sulbaktam) nebo augmentin (amoxicilin + klavulanát). Karbenicilin a azclocillin vykazují výraznou aktivitu proti škůdcům.
3.1.2. Léková skupina cefalosporiny
Cefalosporiny jsou velmi aktivní, mají silný baktericidní účinek, mají široké antimikrobiální spektrum (aktivně ovlivňují gram-pozitivní a gram-negativní flóru), ale mají malý nebo žádný vliv na enterokoky. Pouze ceftazidim (fortum) a cefoperazon (cefobid) mají aktivní účinek na pseudomonasovou stehu cefalosporinů.
3.1.3. Carbapenems
Karbapenemy mají široké spektrum účinku (gram-pozitivní a gram-negativní flóra, včetně Pseudomonas aeruginosa a stafylokoků, produkujících penicilinázu - beta-laktamázu).
Při léčbě pyelonefritidy z léčiv této skupiny se používá imipineum, ale vždy v kombinaci s cilastatinem, protože cilastatin je inhibitor dehydropeptidázy a inhibuje inaktivaci renálního imipinu.
Imipineum je antibiotická rezerva a je indikována pro těžké infekce způsobené mnohonásobně rezistentními kmeny mikroorganismů, stejně jako pro smíšené infekce.
3.1.5. Aminoglykosidové přípravky
Aminoglykosidy mají silný a rychlejší baktericidní účinek než beta-laktamová antibiotika, mají široké antimikrobiální spektrum (gram-pozitivní, gram-negativní flóra, modrý hnis bacillus). Je třeba pamatovat na možný nefrotoxický účinek aminoglykosidů.
3.1.6. Přípravky s linkosaminem
Linkosaminy (lincomycin, klindamycin) mají bakteriostatický účinek, mají poměrně úzké spektrum aktivity (gram-pozitivní cocci - streptokoky, stafylokoky, včetně těch, které produkují penicilinázu; anaerobní buňky, které nevytvářejí spory). Linkosaminy nejsou účinné proti enterokokům a gramnegativní flóře. Rezistence mikroflóry, zejména stafylokoků, se rychle vyvíjí směrem k linkosaminům. U těžké chronické pyelonefritidy by se měly linkosaminy kombinovat s aminoglykosidy (gentamicin) nebo s jinými antibiotiky působícími na gramnegativní bakterie.
3.1.7. Levomycetin
Levomycetin - bakteriostatické antibiotikum, aktivní proti grampozitivním, gram-negativním, aerobním, anaerobním bakteriím, mykoplazmě, chlamydií. Pseudomonas aeruginosa je rezistentní na chloramfenikol.
3.1.8. Fosfomycin
Fosfomycin - baktericidní antibiotikum se širokým spektrem účinku (působí na gram-pozitivní a gram-negativní mikroorganismy, je také účinné proti patogenům rezistentním vůči jiným antibiotikům). Lék se vylučuje v nezměněné formě v moči, proto je velmi účinný při pyelonefritidě a je dokonce považován za rezervní lék pro toto onemocnění.
3.1.9. Posouzení reakce moči
Při jmenování antibiotik pro pyelonefritidu je třeba zvážit reakci moči.
Při kyselé reakci moči se zvyšuje účinek následujících antibiotik:
- penicilin a jeho polosyntetické léky;
- tetracykliny;
- novobiocina.
Když alkalická moč zvyšuje účinek následujících antibiotik:
- erythromycin;
- oleandomycin;
- lincomycin, dalacin;
- aminoglykosidy.
Léky, jejichž působení nezávisí na reakčním prostředí:
- chloramfenikol;
- ristomycin;
- vankomycin.
3.2. Sulfanilamidy
Sulfonamidy v léčbě pacientů s chronickou pyelonefritidou se používají méně často než antibiotika. Mají bakteriostatické vlastnosti, působí na gram-pozitivní a gramnegativní kokky, gramnegativní "tyčinky" (Escherichia coli), chlamydie. Nicméně enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, anaerobi nejsou citlivé na sulfonamidy. Účinek sulfonamidů se zvyšuje s alkalickou močí.
Urosulfan - je podáván 1 g 4-6 krát denně, zatímco v moči vzniká vysoká koncentrace léčiva.
Kombinované přípravky sulfonamidů s trimetoprimem jsou charakterizovány synergismem, výrazným baktericidním účinkem a širokým spektrem aktivity (grampozitivní flóry - streptokoky, stafylokoky, včetně penicilinu, gram-negativní flóry - bakterie, chlamydie, mykoplazmy). Léky nepůsobí na pseudomonas bacillus a anaerobes.
Bactrim (Biseptol) - kombinace 5 dílů sulfamethoxazolu a 1 díl trimethoprimu. Podává se perorálně v tabletách 0,48 g při 5-6 mg / kg denně (ve 2 dávkách); intravenózně v ampulích po 5 ml (0,4 g sulfamethoxazolu a 0,08 g trimetoprimu) v isotonickém roztoku chloridu sodného dvakrát denně.
Groseptol (0,4 g sulfamerazolu a 0,08 g trimethoprimu v 1 tabletě) se podává orálně dvakrát denně při průměrné dávce 5-6 mg / kg denně.
Lidaprim je kombinovaný přípravek obsahující sulfametrol a trimethoprim.
Tyto sulfonamidy se dobře rozpouštějí v moči, téměř nevypadají ve formě krystalů v močovém traktu, ale je stále vhodné pít každou dávku léku se sodnou vodou. V průběhu léčby je také nutné kontrolovat počet leukocytů v krvi, protože je možný vývoj leukopenie.
3.3. Chinolony
Chinolony jsou založeny na 4-chinolonu a jsou rozděleny do dvou generací:
I generace:
- kyselina nalidixová (nevigramon);
- kyselinu oxolinovou (gramurin);
- kyselina pipemidová (palin).
II generace (fluorochinolony):
- ciprofloxacin (cyprobay);
- Ofloxacin (Tarvid);
- pefloxacin (abactal);
- norfloxacin (nolitsin);
- lomefloxacin (maksakvin);
- enoxacin (penetrex).
3.3.1. I generace chinolonů
Kyselina nalidixová (Nevigramone, Negram) - léčivo je účinné pro infekce močových cest způsobené gramnegativními bakteriemi, s výjimkou Pseudomonas aeruginosa. Je neúčinný proti grampozitivním bakteriím (staphylococcus, streptococcus) a anaerobům. Působí bakteriostaticky a baktericidně. Při užívání léku uvnitř vytváří vysokou koncentraci v moči.
S alkalickou močí se zvyšuje antimikrobiální účinek kyseliny nalidixové.
K dispozici v kapslích a tabletách po 0,5 g. Podává se perorálně v 1-2 tabletách 4x denně po dobu nejméně 7 dnů. Při dlouhodobé léčbě použijte 0,5 g 4krát denně.
Možné nežádoucí účinky léku: nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, závratě, alergické reakce (dermatitida, horečka, eosinofilie), zvýšená citlivost kůže na sluneční světlo (fotodermatóza).
Kontraindikace při užívání přípravku Nevigrammon: abnormální funkce jater, selhání ledvin.
Kyselina nalidixová by neměla být podávána současně s nitrofurany, protože to snižuje antibakteriální účinek.
Kyselina oxolinová (gramurin) - na antimikrobiálním spektru gramurinu se blíží kyselině nalidixové, je účinná proti gram-negativním bakteriím (Escherichia coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
K dispozici v tabletách po 0,25 g. 2 tablety 3x denně po jídle po dobu nejméně 7-10 dnů (do 2-4 týdnů).
Vedlejší účinky jsou stejné jako u léčby přípravkem Nevigrammon.
Kyselina pipemidová (palin) - je účinná proti gramnegativní flóře, stejně jako pseudomonas, stafylokokům.
K dispozici v kapslích po 0,2 g a tabletách po 0,4 g. Jmenuje se 0,4 g dvakrát denně po dobu 10 dnů nebo déle.
Tolerance léku je dobrá, někdy nevolnost, alergické kožní reakce.
3.3.2. II generace chinolonů (fluorochinolony)
Fluorochinolony jsou novou třídou syntetických širokospektrálních antibakteriálních činidel. Fluorochinolony mají široké spektrum účinku, jsou účinné proti gramnegativní flóře (Escherichia coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), grampozitivním bakteriím (staphylococcus, streptococcus), legionelám, mykoplazmatům. Nicméně enterokoky, chlamydie a většina anaerobů jsou vůči nim necitlivé. Fluorochinolony dobře pronikají do různých orgánů a tkání: plíce, ledviny, kosti, prostaty mají dlouhý poločas rozpadu, takže mohou být použity 1-2krát denně.
Vedlejší účinky (alergické reakce, dyspeptické poruchy, dysbióza, agitace) jsou poměrně vzácné.
Ciprofloxacin (Cyprobay) je „zlatým standardem“ mezi fluorochinolony, protože má vyšší sílu než antimikrobiální účinek mnoha antibiotik.
K dispozici v tabletách 0,25 a 0,5 g a v injekčních lahvičkách s infuzním roztokem obsahujícím 0,2 g cyprobial. Uvnitř, bez ohledu na příjem potravy 0,25-0,5 g, dvakrát denně, s velmi těžkou exacerbací pyelonefritidy, se léčivo nejprve podává intravenózně, 0,2 g dvakrát denně a pak pokračuje perorální podávání.
Ofloxacin (Tarvid) - dostupný v tabletách 0,1 a 0,2 g a v injekčních lahvičkách pro intravenózní podání 0,2 g.
Nejčastěji je ofloxacin předepsán 0,2 g dvakrát denně perorálně, u velmi závažných infekcí se léčivo nejprve podá intravenózně v dávce 0,2 g dvakrát denně, poté se převede do perorálního podání.
Pefloxacin (abactal) - dostupný v tabletách 0,4 g a 5 ml ampulích obsahujících 400 mg abactalu. V intervalu 0,2 g dvakrát denně během jídla, v případě vážného stavu, se 400 mg zavede intravenózně do 250 ml 5% roztoku glukózy (abakál nelze rozpustit ve fyziologickém roztoku) ráno a večer a poté přenést do požití.
Norfloxacin (Nolitsin) se vyrábí v tabletách 0,4 g, podávaných perorálně v dávce 0,2-0,4 g dvakrát denně, pro akutní infekce močových cest po dobu 7-10 dnů, pro chronické a opakované infekce - až 3 měsíce.
Lomefloxacin (maksakvin) - vyráběný v tabletách 0,4 g, podávaných perorálně 400 mg 1krát denně po dobu 7-10 dnů, v těžkých případech můžete použít delší dobu (až 2-3 měsíce).
Enoxacin (Penetrex) - dostupný v tabletách 0,2 a 0,4 g, podávaných perorálně v dávce 0,2-0,4 g, 2x denně, nelze kombinovat s NSAID (mohou se objevit záchvaty).
Vzhledem k tomu, že fluorochinolony mají výrazný vliv na patogeny močových infekcí, jsou považovány za prostředek volby při léčbě chronické pyelonefritidy. U nekomplikovaných močových infekcí je třídenní léčba fluorochinolony považována za dostatečnou, s komplikovanými močovými infekcemi, léčba pokračuje po dobu 7–10 dní, s chronickými infekcemi močových cest je možné, že delší doba užívání (3-4 týdny).
Bylo zjištěno, že fluorochinolony mohou být kombinovány s baktericidními antibiotiky - antisexonickými paniciliny (karbenicilin, azlocilin), ceftazidimem a imipenemem. Tyto kombinace jsou předepsány pro výskyt kmenů bakterií rezistentních na monoterapii fluorochinolony.
Je třeba zdůraznit nízkou aktivitu fluorochinolonů ve vztahu k pneumokokům a anaerobům.
3.4. Nitrofuranové sloučeniny
Sloučeniny nitrofuranu mají široké spektrum aktivity (gram-pozitivní koci - streptokoky, stafylokoky; gram-negativní bacily - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Necitlivý na nitrofuranové sloučeniny anaerobes, pseudomonas.
Během léčby mohou mít nitrofuranové sloučeniny nežádoucí vedlejší účinky: dyspeptické poruchy;
hepatotoxicita; neurotoxicita (poškození centrálního a periferního nervového systému), zejména při selhání ledvin a dlouhodobé léčbě (více než 1,5 měsíce).
Kontraindikace pro jmenování nitrofuranových sloučenin: těžké jaterní onemocnění, selhání ledvin, onemocnění nervového systému.
Následující nitrofuranové sloučeniny se nejčastěji používají při léčbě chronické pyelonefritidy.
Furadonin - dostupný v tabletách po 0,1 g; dobře vstřebává v zažívacím traktu, vytváří nízké koncentrace v krvi, vysoké - v moči. Uvnitř je nastaveno 0,1-0,15 g 3-4 krát denně během jídla nebo po jídle. Délka trvání léčby je 5-8 dnů, v nepřítomnosti účinku během tohoto období je nepraktické pokračovat v léčbě. Účinek furadoninu je zvýšen kyselým močí a oslaben, když je pH moči> 8.
Lék se doporučuje pro chronickou pyelonefritidu, ale nevhodný pro akutní pyelonefritidu, protože nevyvolává vysokou koncentraci v ledvinové tkáni.
Furagin - ve srovnání s furadoninem je lépe absorbován v gastrointestinálním traktu, je lépe snášen, ale jeho koncentrace v moči je nižší. K dispozici v tabletách a kapslích po 0,05 g a ve formě prášku v plechovkách po 100 g
Aplikuje se interně na 0,15-0,2 g 3krát denně. Délka léčby je 7-10 dnů. V případě potřeby opakujte léčbu po 10-15 dnech.
V případě těžké exacerbace chronické pyelonefritidy lze intravenózně aplikovat rozpustný furagin nebo solafur (300-500 ml 0,1% roztoku denně).
Sloučeniny nitrofuranu jsou dobře kombinovány s antibiotiky aminoglykosidy, cefalosporiny, ale nejsou kombinovány s peniciliny a chloramfenikolem.
3.5. Chinoliny (deriváty 8-hydroxychinolinu)
Nitroxolin (5-NOK) - dostupný v tabletách po 0,05 g. Má široké spektrum antibakteriálních účinků, tj. ovlivňuje gramnegativní a grampozitivní flóru, rychle vstřebává v gastrointestinálním traktu, vylučuje se nezměněnými ledvinami a vytváří vysokou koncentraci v moči.
Uvnitř jsou 2 tablety 4krát denně po dobu nejméně 2-3 týdnů. V rezistentních případech je předepsáno 3-4 tablety denně 4krát denně. V případě potřeby můžete požádat o dlouhé kurzy v délce 2 týdny měsíčně.
Toxicita léčiva je nevýznamná, jsou možné vedlejší účinky; gastrointestinální poruchy, kožní vyrážky. Při léčbě 5-NOC se moč stává šafránovou žlutou.
Při léčbě pacientů s chronickou pyelonefritidou je třeba vzít v úvahu nefrotoxicitu léčiv a upřednostňovat nejméně nefrotoxické - peniciliny a polosyntetické peniciliny, karbenicilin, cefalosporiny, chloramfenikol, erytromycin. Nejvíce nefrotoxická aminoglykosidová skupina.
Pokud není možné určit původce chronické pyelonefritidy nebo před obdržením antibiogramových dat, je nutné předepsat antibakteriální léčiva širokého spektra účinku: ampioky, karbenicilin, cefalosporiny, chinolony nitroxolin.
S rozvojem CRF se dávky uroanteptik snižují a intervaly se zvyšují (viz „Léčba chronického selhání ledvin“). Aminoglykosidy nejsou předepsány pro CRF, nitrofuranové sloučeniny a kyselina nalidixová mohou být předepsány pro CRF pouze v latentních a kompenzovaných stadiích.
S ohledem na potřebu úpravy dávky při chronickém selhání ledvin lze rozlišit čtyři skupiny antibakteriálních látek: t
- antibiotika, jejichž použití je možné v obvyklých dávkách: dicloxacilin, erythromycin, chloramfenikol, oleandomycin;
- antibiotika, jejichž dávka je snížena o 30% se zvýšením obsahu močoviny v krvi o více než 2,5krát ve srovnání s normou: penicilin, ampicilin, oxacilin, methicilin; tyto léky nejsou nefrotoxické, ale s CKD se akumulují a vyvolávají vedlejší účinky;
- antibakteriální léčiva, jejichž použití při chronickém selhání ledvin vyžaduje povinnou úpravu dávky a intervaly podávání: gentamicin, karbenicilin, streptomycin, kanamycin, biseptol;
- antibakteriální látky, jejichž použití se nedoporučuje pro těžké CKD: tetracykliny (s výjimkou doxycyklinu), nitrofurany, nevigramony.
Léčba antibakteriálními prostředky pro chronickou pyelonefritidu se provádí systematicky a dlouhodobě. Počáteční průběh antibakteriální léčby je 6-8 týdnů, během této doby je nutné dosáhnout potlačení infekčního agens v ledvinách. V tomto období je zpravidla možné dosáhnout eliminace klinických a laboratorních projevů aktivity zánětlivého procesu. V těžkých případech zánětlivého procesu se používají různé kombinace antibakteriálních činidel. Účinná kombinace penicilinu a jeho polosyntetik. Přípravky kyseliny nalidixové mohou být kombinovány s antibiotiky (karbenicilin, aminoglykosidy, cefalosporiny). Antibiotika kombinují 5-NOK. Dokonale kombinovaný a vzájemně posilující účinek baktericidních antibiotik (peniciliny a cefalosporiny, peniciliny a aminoglykosidy).
Poté, co pacient dosáhl remise, měla by pokračovat antibakteriální léčba v přerušovaných cyklech. Opakovaná léčba antibiotiky u pacientů s chronickou pyelonefritidou by měla být předepsána 3-5 dnů před očekávaným výskytem příznaků exacerbace onemocnění, aby remise přetrvávala po dlouhou dobu. Opakované cykly antibakteriální léčby se provádějí po dobu 8-10 dnů s léky, u nichž byla dříve identifikována citlivost původce onemocnění, protože v latentní fázi zánětu a remisi neexistuje bakteriurie.
Metody anti-relapsu u chronické pyelonefritidy jsou uvedeny níže.
A. Ya Pytel doporučuje léčbu chronické pyelonefritidy ve dvou stupních. Během první periody se léčba provádí kontinuálně s náhradou antibakteriálního léku za další každých 7-10 dní, dokud nedochází k trvalému vymizení leukocyturie a bakteriurie (po dobu alespoň 2 měsíců). Poté se intermitentní léčba antibakteriálními léky po dobu 15 dnů s intervaly 15-20 dnů provádí po dobu 4-5 měsíců. Při přetrvávající dlouhodobé remisi (po 3-6 měsících léčby) nemůžete předepsat antibakteriální látky. Poté se provádí léčba proti relapsu - sekvenční (3-4 krát ročně) aplikace antibakteriálních látek, antiseptik, léčivých rostlin.
4. Použití NSAID
V posledních letech byla diskutována možnost použití NSAID u chronické pyelonefritidy. Tyto léky mají protizánětlivý účinek v důsledku snížení dodávky energie v místě zánětu, snížení propustnosti kapilár, stabilizaci membrán lysozomu, vyvolání mírného imunosupresivního účinku, antipyretického a analgetického účinku.
Kromě toho je použití NSAID zaměřeno na snížení reaktivních účinků způsobených infekčním procesem, prevenci proliferace, destrukci fibrózních bariér tak, aby antibakteriální léčiva dosáhla zánětlivého zaměření. Bylo však prokázáno, že dlouhodobé užívání indomethacinu může způsobit nekrózu ledvinových papil a zhoršení hemodynamiky ledvin (Yu. A. Pytel).
Z NSAID je nejvhodnější Voltaren (diklofenac-sodný), který má silný protizánětlivý účinek a nejméně toxický. Voltaren je předepsán 0,25 g 3-4 krát denně po jídle po dobu 3-4 týdnů.
5. Zlepšení průtoku krve ledvinami
Poškozený renální průtok krve má důležitou roli v patogenezi chronické pyelonefritidy. Bylo zjištěno, že u tohoto onemocnění dochází k nerovnoměrnému rozložení průtoku krve ledvinami, což je vyjádřeno v hypoxii kortexu a flebostáze v medulární látce (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). V tomto ohledu je při komplexní terapii chronické pyelonefritidy nutné užívat léky, které korigují oběhové poruchy v ledvinách. Pro tento účel se používají následující prostředky.
Trental (pentoxifylin) - zvyšuje elasticitu erytrocytů, snižuje agregaci krevních destiček, zvyšuje glomerulární filtraci, má mírný diuretický účinek, zvyšuje přísun kyslíku do oblasti postižené ischemickou tkání, stejně jako objem ledvinového pulsu.
Trental se podává perorálně v dávce 0,2-0,4 g 3x denně po jídle, po 1-2 týdnech se dávka sníží na 0,1 g 3krát denně. Délka léčby je 3-4 týdny.
Curantil - snižuje agregaci krevních destiček, zlepšuje mikrocirkulaci, je přiřazen 0,025 g 3-4krát denně po dobu 3-4 týdnů.
Venoruton (troksevazin) - snižuje permeabilitu kapilár a edém, inhibuje agregaci krevních destiček a červených krvinek, snižuje poškození ischemické tkáně, zvyšuje průtok kapilární krve a venózní výtok z ledvin. Venoruton je polosyntetický derivát rutinu. Léčivo je dostupné v kapslích 0,3 g a 5 ml ampulích s 10% roztokem.
A. Pytel a Yu M. Esilevsky naznačují, že za účelem zkrácení doby trvání léčby pro exacerbaci chronické pyelonefritidy by měla být kromě antibakteriální léčby venoruton předepsán intravenózně v dávce 10-15 mg / kg po dobu 5 dnů, pak 5 mg / kg 2 krát. den po celou dobu léčby.
Heparin - snižuje agregaci krevních destiček, zlepšuje mikrocirkulaci, má protizánětlivý a antikomplementární imunosupresivní účinek, inhibuje cytotoxický účinek T-lymfocytů, v malých dávkách chrání intimu krevních cév před škodlivým účinkem endotoxinu.
Při absenci kontraindikací (hemoragická diatéza, žaludeční a dvanáctníkové vředy) může být heparin podáván během komplexní léčby chronické pyelonefritidy s dávkou 5000 U, 2-3krát denně pod břišní kůží po dobu 2-3 týdnů, po které následuje postupné snižování dávky nad 7-10 do úplného zrušení.
6. Funkční pasivní gymnastika ledvin.
Podstata funkční pasivní gymnastiky ledvin spočívá v periodickém střídání funkčního zatížení (vzhledem k účelu saluretiky) a stavu relativního odpočinku. Saluretika, způsobující polyúrii, pomáhají maximalizovat mobilizaci všech rezervních schopností ledvin zahrnutím velkého počtu nefronů do aktivity (za normálních fyziologických podmínek je pouze 50-85% glomerulů v aktivním stavu). U funkční pasivní gymnastiky ledvin dochází k nárůstu nejen diurézy, ale také krevního oběhu ledvin. V důsledku vzniklé hypovolémie se zvyšuje koncentrace antibakteriálních látek v krevním séru a v renální tkáni a zvyšuje se jejich účinnost v oblasti zánětu.
Jako prostředek funkční pasivní gymnastiky ledvin se běžně používá lasix (Yu. A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Jmenuje se 2-3 krát týdně 20 mg lasixu intravenózně nebo 40 mg furosemidu uvnitř s kontrolou denní diurézy, obsahu elektrolytů v krevním séru a biochemických krevních parametrů.
Negativní reakce, které se mohou objevit během pasivní gymnastiky ledvin:
- dlouhodobé užívání metody může vést k vyčerpání rezervní kapacity ledvin, což se projevuje zhoršením jejich funkce;
- pasivní gymnastika ledvin bez dozoru může vést k narušení rovnováhy vody a elektrolytů;
- pasivní gymnastika ledvin je kontraindikována v rozporu s průchodem moči z horních močových cest.
7. Bylinná medicína
V komplexní terapii chronické pyelonefritidy se používají léky, které mají protizánětlivé, diuretické účinky as rozvojem hematurie - hemostatického účinku (tabulka 2).