Plicní tuberkulóza

Plicní tuberkulóza je infekční patologie způsobená Koch bacilem, charakterizovaná klinicky a morfologicky odlišnými variantami poškození plicní tkáně. Rozmanitost forem plicní tuberkulózy způsobuje variabilitu symptomů. Nejtypičtější pro plicní tuberkulózu jsou respirační poruchy (kašel, hemoptýza, dušnost) a příznaky intoxikace (dlouhá subfebrilie, pocení, slabost). Pro potvrzení diagnózy se používá radiace, laboratorní vyšetření, tuberkulínová diagnóza. Chemoterapie plicní tuberkulózy se provádí pomocí speciálních tuberkulostatických léků; s destruktivními formami je indikována chirurgická léčba.

Plicní tuberkulóza

Plicní tuberkulóza je onemocnění infekční etiologie, ke které dochází při tvorbě specifických zánětlivých ložisek a syndromu obecné intoxikace v plicích. Výskyt plicní tuberkulózy má dávnou historii: infekce tuberkulózy byla známa i zástupcům raných civilizací. Bývalý název nemoci "htisis" v řečtině znamená "konzumace, vyčerpání" a doktrína tuberkulózy byla nazývána "fytisiologie". Dosud není plicní tuberkulóza pouze biomedicínský, ale také závažný socioekonomický problém. Podle WHO je každý třetí obyvatel planety nakažen tuberkulózou, úmrtnost na infekci přesahuje 3 miliony lidí ročně. Plicní tuberkulóza je nejčastější formou infekce tuberkulózy. Podíl tuberkulózy jiných lokalizací (kloubů, kostí a páteře, genitálií, střev, serózních membrán, centrální nervové soustavy, očí, kůže) ve struktuře výskytu je mnohem nižší.

Příčiny plicní tuberkulózy

Specifická činidla zodpovědná za infekční povahu onemocnění jsou Mycobacterium tuberculosis (MBT). V roce 1882 Robert Koch poprvé popsal hlavní vlastnosti patogenu a prokázal svou specifičnost, takže bakterie dostala jméno svého objevitele - hůlku Koch. Mikroskopicky má mycobacterium tuberculosis formu přímé nebo mírně zakřivené pevné tyčinky, 0,2-0,5 nm široké a 0,8-3 nm dlouhé. Charakteristickým rysem MBT je vysoká odolnost vůči vnějším vlivům (vysoké a nízké teploty, vlhkost, kyseliny, zásady, dezinfekční prostředky). Nejnižší kauzální původci plicní tuberkulózy ukazují na sluneční světlo. Pro lidi je nebezpečím lidské a tuberkulózní bakterie; infekce ptačím typem mykobakterií je extrémně vzácná.

Hlavní cesta infekce u primární plicní tuberkulózy je aerogenní: od pacienta s otevřenou lidskou formou se mykobakterie šíří s částicemi hlenu vylučovaného do prostředí při mluvení, kýchání, kašlání; Mohlo by dojít k vyschnutí a šíření prachu na značné vzdálenosti. V dýchacím ústrojí zdravého člověka se infekce častěji dostává do vzduchových kapek nebo prachu. Alimentární (pomocí kontaminovaných produktů), kontakt (pomocí běžných hygienických předmětů a nádobí) a transplacentární (intrauterinní) cesta hrají menší roli v infekci. Příčinou sekundární plicní tuberkulózy je opětovná aktivace dříve přenesené infekce nebo reinfekce.

Nicméně, MBT v těle ne vždy vede k onemocnění. Faktory, proti kterým se nejčastěji vyvíjí plicní tuberkulóza, jsou: nepříznivé sociální podmínky, kouření, podvýživa, imunosuprese (infekce HIV, užívání glukokortikoidů, stav po transplantaci orgánů), silikóza, diabetes mellitus, chronické selhání ledvin, rakovina atd. Rizikem rozvoje plicní tuberkulózy jsou migranti, vězni, lidé trpící závislostí na drogách a alkoholu. Důležitá je také virulence infekce a doba trvání kontaktu s nemocným.

S poklesem lokálních a obecných faktorů ochrany pronikají mykobakterie bez zábran do bronchiolů a pak do alveol, což způsobuje specifický zánět ve formě individuálních nebo více tuberkulózních tuberkul nebo ohnisek nekrózy sýrů. Během tohoto období je pozitivní reakce na tuberkulínový tuberkulinový test. Klinické projevy plicní tuberkulózy v této fázi často zůstávají nerozpoznané. Malá ložiska se mohou samovolně rozpouštět, jizev nebo kalcifikovat, ale kancelář v nich dlouho přetrvává.

„Probuzení“ infekce ve starých tuberkulózních ložiscích se vyskytuje při kolizi s exogenní superinfekcí nebo pod vlivem nepříznivých endogenních a exogenních faktorů. Sekundární plicní tuberkulóza může být exsudativní nebo produktivní. V prvním případě dochází k rozvoji perifokálního zánětu kolem počátečního zaostření; v budoucnu mohou infiltráty podléhat dezintegraci, tání s odmítnutím kašovitých hmot a tvorbou dutin. S produktivními formami tuberkulózního procesu v plicích roste pojivová tkáň, což vede k plicní fibróze, bronchiální deformaci, tvorbě bronchiektází.

Klasifikace plicních tuberkulóz

Primární plicní tuberkulóza je první vyvinutá infiltrace plicní tkáně u jedinců bez specifické imunity. Diagnostikována hlavně v dětství a dospívání; méně časté u starších a starších lidí, kteří v minulosti měli primární infekci, která skončila úplným vyléčením. Primární plicní tuberkulóza může mít formu primárního tuberkulózního komplexu (PTC), tuberkulózy intrathorakální lymfatické uzliny (VLHU) nebo chronické současné tuberkulózy.

Sekundární plicní tuberkulóza se vyvíjí při opakovaném kontaktu s ordinací nebo v důsledku reaktivace infekce v primárním ohnisku. Hlavní klinické formy sekundární tuberkulózy jsou fokální, infiltrativní, diseminované, kavernózní (fibreózní-kavernózní), cirhotická tuberkulóza a tuberkuloma.

Samostatně rozlišovat kognitivní tuberkulózu (tuberkulóza, vývoj na pozadí pneumokoniózy), tuberkulózu horních cest dýchacích, průdušnici, průdušky; tuberkulózní pohrudnice. Když je MBT uvolňován do životního prostředí sputem, je řečeno, že plicní tuberkulóza je otevřená (VK +); v nepřítomnosti vylučování bacilů, v uzavřené formě (VC–). Je také možné periodické vylučování bacilár (VK ±).

Průběh plicní tuberkulózy je charakterizován postupnými zaměnitelnými fázemi vývoje: 1) infiltrativní, 2) rozpadem a výsevem, 3) resorpcí ohniska 4) zhutněním a kalcifikací.

Klinické formy plicní tuberkulózy

Primární komplex tuberkulózy

Primární komplex tuberkulózy kombinuje příznaky specifického zánětu plic a regionální bronchadenitidy. To může být asymptomatické nebo pod rouškou nachlazení, tak masový screening dětí (Mantoux test) a dospělých (profylaktická fluorografie) přispívá k detekci primární plicní tuberkulózy.

Častěji je subakutní: pacient se obává suchého kašle, subfebrilu, únavy, pocení. Při akutních projevech se klinika podobá nespecifické pneumonii (vysoká horečka, kašel, bolest na hrudi, dušnost). V důsledku léčby dochází k resorpci nebo kalcifikaci PTK (Gon hearth). V nepříznivých případech to může být komplikováno případovou pneumonií, tvorbou dutin, tuberkulózní pleurózou, miliarovou tuberkulózou, šířením mykobakterií s poškozením ledvin, kostí a meningů.

Tuberkulóza intrathorakálních lymfatických uzlin

U tuberkulózy VLHU jsou symptomy způsobeny kompresí velkých průdušek a mediastinálních orgánů se zvětšenými lymfatickými uzlinami. Tato forma je charakterizována suchým kašlem (černý kašel, bitonální), zvýšením cervikálních a axilárních uzlin. Malé děti mají často potíže s dýcháním - výdechem stridoru. Teplota je nízká, febrilní "svíčky" mohou nastat.

Mezi příznaky tuberkulózní intoxikace patří anorexie, ztráta hmotnosti, únava, bledá kůže, tmavé kruhy pod očima. Žilní kongesce v hrudní dutině může znamenat expanzi žilní sítě na kůži hrudníku. Tato forma je často komplikována bronchiální tuberkulózou, segmentovou nebo lobarovou atelektázou plic, chronickou pneumonií, exsudativní pleurózou. Když se z mízních uzlin rozpadnou kašovité masy, mohou se plicní ložiska tuberkulózy tvořit z lymfatických uzlin přes stěnu průdušek.

Fokální plicní tuberkulóza

Klinický obraz fokální tuberkulózy je nedostatečně symptomatický. Kašel je nepřítomný nebo se vyskytuje zřídka, někdy doprovázený uvolněním skvrnitého sputa, bolestí v boku. Ve vzácných případech je zaznamenána hemoptýza. Častěji pacienti věnují pozornost příznakům intoxikace: nestabilní subfebrilní stav, malátnost, apatie, snížený výkon. V závislosti na délce tuberkulózního procesu dochází k čerstvé a chronické fokální plicní tuberkulóze.

Průběh fokální plicní tuberkulózy je relativně benigní. U pacientů s poruchou imunitní reaktivity může onemocnění postupovat do destruktivních forem plicní tuberkulózy.

Infiltrativní plicní tuberkulóza

Klinický obraz infiltrativní plicní tuberkulózy závisí na velikosti infiltrace a může se pohybovat od mírných symptomů po akutní horečku, připomínající chřipku nebo pneumonii. Ve druhém případě je patrná vysoká tělesná teplota, zimnice, noční pocení a celková slabost. Na straně dýchacího ústrojí se obává kašel se sputem a proudy krve.

V zánětlivém procesu s infiltrativní formou plicní tuberkulózy je často zapojena pohrudnice, která způsobuje vznik bolesti na boku, pleurální výpotek, zpoždění postižené poloviny hrudníku během dýchání. Komplikace infiltrativní plicní tuberkulózy mohou být kazeózní pneumonie, atelektáza plic, plicní krvácení atd.

Diseminovaná plicní tuberkulóza

Může se projevit v akutní (miliary), subakutní a chronické formě. Tyfová forma bakteriální tuberkulózy plic je charakterizována převahou intoxikačního syndromu před bronchopulmonálními symptomy. Začíná akutně, s nárůstem teploty na 39–40 ° C, bolestí hlavy, dyspeptickými poruchami, těžkou slabostí a tachykardií. Se zvýšenou toxicitou se může objevit porucha vědomí, delirium.

V plicní formě mírné plicní tuberkulózy jsou respirační poruchy výraznější od samého počátku, včetně suchého kašle, dušnosti a cyanózy. V těžkých případech se vyvíjí akutní kardiopulmonální selhání. Meningeální forma odpovídá příznakům poškození meningů.

Subakutní průběh diseminované plicní tuberkulózy je doprovázen mírnou slabostí, snížením účinnosti, zhoršením chuti k jídlu a ztrátou hmotnosti. Občas dochází ke zvýšení teploty. Produktivní kašel, tolik pacienta nevadí. Někdy je prvním příznakem onemocnění plicní krvácení.

Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza v nepřítomnosti exacerbace je asymptomatická. Během ohniska se klinický obraz blíží subakutní formě. Diseminovaná plicní tuberkulóza je nebezpečná ve vývoji extrapulmonální tuberkulózy, spontánního pneumotoraxu, těžkého plicního krvácení, amyloidózy vnitřních orgánů.

Tuberkulóza kavernózních a vláknitých kavernózních plic

Průběh kavernózního tuberkulózního procesu je zvlněný. Do fáze rozpadu, symptomů intoxikace a zvýšení hypertermie, zvýšení kašle a zvýšení sputu dochází k hemoptýze. Často spojuje bronchiální tuberkulózu a nespecifickou bronchitidu.

Vláknitá kavernózní plicní tuberkulóza se vyznačuje tvorbou dutin s výraznou vláknitou vrstvou a vláknitými změnami v plicní tkáni kolem dutiny. Trvá dlouho, s periodickými exacerbacemi obecných infekčních symptomů. S častými vypuknutím vyvinout respirační selhání II-III stupně.

Komplikace spojené se zničením plicní tkáně jsou hojným plicním krvácením, bronchopleurální píštělí, hnisavou pleurózou. Progres kavernózní plicní tuberkulózy je doprovázen endokrinními poruchami, kachexií, amyloidózou ledvin, tuberkulózní meningitidou, kardiopulmonálním selháním - v tomto případě se prognóza stává nepříznivou.

Cirhotická plicní tuberkulóza

Je výsledkem různých forem plicní tuberkulózy s neúplnou involucí specifického procesu a vývojem fibro-sklerotických změn na svém místě. Při deformaci pneumocirózy se průdušky zmenší, pleura se zhušťuje a často kalcifikuje.

Změny vyskytující se u cirhotické plicní tuberkulózy způsobují hlavní symptomy: těžkou dušnost, tažení bolesti na hrudi, kašel s hnisavým sputem, hemoptýzu. Při exacerbaci se spojí příznaky intoxikace tuberkulózou a vylučování bacilů. Charakteristickým vnějším znakem pneumocirrózy je zploštění hrudníku na postižené straně, zúžení a stažení vnitřních prostorů. S progresivním průběhem se postupně vyvíjí plicní srdce. Cirhotické změny v plicích jsou nevratné.

Plicní tuberkuloma

Jedná se o zapouzdřený případový nidus vytvořený na konci infiltračního, fokálního nebo diseminovaného procesu. Se stabilním průběhem příznaků nedochází, tvorba je náhodně detekována radiografií plic. V případě progresivního plicního tuberkulomu se zvyšuje intoxikace, objevuje se subfebrilní stav, bolest na hrudi, kašel se sputem, možná hemoptýza. S rozpadem fokusu se tuberkuloma může přeměnit na kavernózní nebo fibro-kavernózní plicní tuberkulózu. Méně časté je regresní průběh tuberkulomu.

Diagnostika plicní tuberkulózy

Diagnostiku jedné nebo jiné formy plicní tuberkulózy provádí specialista TB na základě kombinace klinických, radiologických, laboratorních a imunologických údajů. Pro uznání sekundární tuberkulózy je velmi důležité podrobné sledování historie.

Radiografie plic je povinný diagnostický postup, který umožňuje identifikovat povahu změn v plicní tkáni (infiltrační, fokální, kavernózní, diseminované, atd.), Určit lokalizaci a prevalenci patologického procesu. Detekce kalcifikovaných ložisek indikuje dříve přenesený proces tuberkulózy a vyžaduje vyjasnění dat pomocí CT nebo MRI plic. Někdy, aby se potvrdila plicní tuberkulóza, je nutné uchýlit se ke zkušební léčbě léky proti tuberkulóze s hodnocením dynamiky rentgenového snímku.

Detekce MBT se dosahuje opakovaným vyšetřením sputa (včetně použití PCR), vodou z průdušek a pleurálním exsudátem. Samotná skutečnost, že není vyloučena exkrece bacilů, však není důvodem k vyloučení plicní tuberkulózy. Testy na Pirke a Mantu jsou metody tuberkulínové diagnózy, tyto metody však mohou přinést falešné výsledky.

Podle výsledků diagnostiky se plicní tuberkulóza liší od pneumonie, plicní sarkoidózy, periferního karcinomu plic, benigních a metastatických nádorů, pneumomykózy, plicních cyst, abscesu, silikózy, abnormálního vývoje plic a cév. Další diagnostické metody mohou zahrnovat bronchoskopii, pleurální punkci, biopsii plic.

Léčba a prevence plicní tuberkulózy

V praxi TB byl vyvinut integrovaný přístup k léčbě plicní tuberkulózy, včetně léčby léky a v případě potřeby chirurgických zákroků a rehabilitačních opatření. Léčba se provádí ve fázích: nejprve v nemocnici, pak v sanatoriu a nakonec na ambulantní bázi.

Režimové okamžiky vyžadují organizaci terapeutické výživy, fyzického a emocionálního míru. Vedoucí úloha je přiřazena specifické chemoterapii za pomoci léků s antituberkulózní aktivitou. Pro léčbu různých forem plicní tuberkulózy byla vyvinuta a aplikována schémata 3, 4 a 5 komponent (v závislosti na počtu použitých léčiv). Mezi první tuberkulostatika (povinná) patří isoniazid a jeho deriváty, pyrazinamid, streptomycin, rifampicin, ethambutol; aminoglykosidy, fluorochinolony, cykloserin, ethionamid, atd. slouží jako činidla druhé linie (další) Způsoby podávání léčiv jsou různé: orální, intramuskulární, intravenózní, endobronchiální, intrapleurální, inhalátor. Kurzy antituberkulózy jsou dlouhodobě prováděny (v průměru 1 rok nebo déle).

Patogenetická léčba plicní tuberkulózy zahrnuje protizánětlivé léky, vitamíny, hepatoprotektory, infuzní terapii atd. V případě rezistence na léčiva, intolerance na léky proti tuberkulóze a na plicní krvácení se používá kolapsní terapie. S vhodnými indikacemi (destruktivní formy plicní tuberkulózy, empyém, cirhóza a řada dalších) se používají různé chirurgické zákroky: cavernotomie, thorakoplastika, pleurectomie a resekce plic.

Prevence plicní tuberkulózy je významným sociálním problémem a veřejnou prioritou. Prvním krokem na této cestě je povinné očkování novorozenců, dětí a dospívajících. Pro masový screening v předškolních a školských zařízeních se používají intrakutánní vzorky tuberkulínu Mantoux. Screening dospělé populace se provádí profylaktickou fluorografií.

Plicní tuberkulóza

Plicní tuberkulóza (zastaralá. Phthisis [1]) je lokálním projevem běžného infekčního onemocnění vyplývajícího z infekce Mycobacterium tuberculosis. Poškození plic se projevuje v různých formách v závislosti na vlastnostech patogenu, imunobiologickém stavu těla, cestách infekce a dalších faktorech.

Plicní tuberkulóza může být primární a sekundární. Primární plicní tuberkulóza se vyvíjí po primární infekci (obvykle v raném věku). V tomto období dochází k tendenci k hyperergickým reakcím, výskytu paraspecifických změn, lymfogennímu a hematogennímu šíření procesu s častými lézemi lymfatických uzlin, pohrudnice a výskytu změn tuberkulózy v různých orgánech. V drtivé většině případů se lidské tělo vyrovná s primární tuberkulózou samostatně bez zvláštního ošetření. Po této době však přetrvávají stopy přenesené choroby - petrifikace, při které zůstává životaschopná mycobacterium tuberculosis.

Sekundární tuberkulóza se obvykle vyvíjí v důsledku exacerbace primárních ložisek. Někdy však může být následkem sekundární infekce po zotavení z primární tuberkulózy, protože imunita u tuberkulózy je nestabilní. Lymfo- a bronchogenní diseminace je charakteristická pro sekundární tuberkulózu.

Plicní tuberkulóza může mít různé formy [2]:

Na základě stupně prevalence plicní tuberkulózy existují:

Akutní vojenská tuberkulóza

Tato forma se může vyvinout jak během primární infekce, tak v sekundární fázi. Jedná se o malou fokální hematogenní generalizaci tuberkulózy v důsledku průniku infekce z ohniska do krevního oběhu [3].

Hematogenní diseminovaná plicní tuberkulóza

Tato forma se může vyvinout jak během primární infekce, tak v sekundární fázi. Vyznačuje se výskytem tuberkulózních ložisek podél cévních větví, které jsou zpravidla symetricky umístěny v obou plicích.

Fokální plicní tuberkulóza

Obvykle je sekundární. Vyznačuje se přítomností skupin ohniskových vzdáleností od několika milimetrů po centimetr, častěji v jednom plicích.

Infiltrační pneumonální plicní tuberkulóza

Tato forma je exacerbací fokálních změn sekundární tuberkulózy.

Plicní tuberkuloma

Tuberkuloma (latentní tuberkulum - tuberkul, -ωμα z κγκωμα - tumor), nebo kazeom plic je zvláštní forma plicní tuberkulózy, která se podobá nádoru na rentgenovém snímku, proto jeho jméno.

Těžká forma tuberkulózy se může vyvinout jak v primární infekci, tak i v sekundární tuberkulóze. Vyznačuje se rychlou kazuistickou nekrózou konfluentních oblastí specifické pneumonie s tendencí taveniny a tvorbou dutin.

Kavernozální plicní tuberkulóza

Vyvíjí se v případech, kdy progrese jiných forem (primární komplex, fokální, infiltrativní, hematogenní diseminovaná tuberkulóza) vede k tvorbě dutiny, tj. Stabilní dutiny pro rozpad plicní tkáně.

Vláknitá kavernózní plicní tuberkulóza

"Plicní tuberkulóza" - je posledním stadiem progresivního vývoje dalších forem plicní tuberkulózy. Vyznačuje se přítomností dutiny nebo dutin s výraznou vláknitou kapslí, vláknitými změnami v plicní tkáni a přítomností polymorfních bronchogenních metastáz různých receptur.

Tuberkulózní pohrudnice

Tuberkulózní pleuróza je rozdělena na suchou a exsudativní. Podle povahy pleurálního výpotku může být exsudativní pleuritida serózní a hnisavý.

Pleurismus je obvykle komplikací plicní tuberkulózy. Přechod tuberkulózního procesu do pohrudnice je možný kontaktním, lymfatickým a hematogenním [3].

Cirhotická tuberkulóza

Zničení etiologie plicních tuberkulóz. Toto je poslední stadium plicní tuberkulózy. Ruptura plic je cirhotický nebo kavernózně cirhotický proces, který vznikl jako výsledek plicní hyperventilace v kombinaci s tuberkulózními a netuberkulózními zánětlivými změnami nebo jako výsledek celkových plicních lézí s tuberkulózou se sekundární fibrózou.

Jiné formy

Pleurální tuberkulóza, tuberkulóza hrtanu, průdušnice jsou vzácné.

Diagnostika plicní tuberkulózy

Typicky je diagnóza plicní tuberkulózy založena na analýze sputa. Nevýhody tohoto způsobu zahrnují obtížnost sběru dostatečného množství materiálu, obtíže při identifikaci mykobakterií v důsledku tloušťky hlenu. Pacient navíc musí při sběru sputa kašlat, což zvyšuje riziko pro zdravotnické pracovníky. Tyto nedostatky umožnily překonat jednoduchou a účinnou metodu diagnózy plicních forem tuberkulózy na bázi materiálu pro orální stěr. Metoda je založena na skutečnosti, že DNA mykobakterií může být zachycena epiteliálními buňkami ústní dutiny a pak detekována pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) v nátěrech z ústní dutiny [4] [5] [6].

Tuberkulóza

Tuberkulóza (z latinského tuberkulu - tuberkulóza, anglická tuberkulóza, řečtina. Φυματίωση) - infekční onemocnění lidí a zvířat (obvykle skotu, prasat, kuřat) způsobené několika typy kyselin rezistentních mykobakterií (rod Mycobacterium) (zastaralé jméno - Kochův rod).

Zastaralý název pro plicní tuberkulózu je spotřeba. Pro člověka je nemoc sociálně závislá. Až do 20. století byla tuberkulóza prakticky nevyléčitelná.

Obsah

Historické pozadí Edit

Dlouho před objevením povahy infekčních onemocnění se předpokládalo, že tuberkulóza je nakažlivá nemoc. Babylonský kodex Hammurabi zakládá právo na rozvod s nemocnou manželkou, která měla příznaky plicní tuberkulózy. V Indii, Portugalsku a Benátkách existovaly zákony, které vyžadovaly hlášení všech takových incidentů.

V roce 1819 navrhla Rene Laennec metodu auskultace plic; To mělo velký význam při vývoji metod pro diagnostiku tuberkulózy.

Uprostřed století XIX. Francouzský námořní lékař B. Vilmen pozoroval šíření tuberkulózy na lodi od jednoho nemocného námořníka. Aby dokázal infekční povahu Wilmana, sbíral sputum pacientů a namočil ho do vrhu morčat. Příušnice onemocněly tuberkulózou a zemřely z ní. Wilman došel k závěru, že tuberkulóza je nakažlivá („virulentní“) choroba. Infekční charakter tuberkulózy byl potvrzen i patologem J. Konheimem v roce 1879. V přední komoře králičího oka umístil od pacientů s tuberkulózou kousky orgánů a pozoroval tvorbu tuberkulózních tuberkul.

V roce 1852 objevil N.I.Pirogov obrovské buňky v tuberkulózním tuberkulu.

V roce 1882, v Německu, Robert Koch, po 17 letech práce v laboratoři, objevil původce tuberkulózy, který byl nazýván Koch bacil. Patogen nalezl při mikroskopickém vyšetření sputa pacienta s tuberkulózou po barvení léku vesuvinem a methylenovou modří. Následně izoloval čistou kulturu patogenu a způsobil tuberkulózu pokusných zvířat. V současné době používají lékaři TB termín MBT (Mycobacterium tuberculosis).

V roce 1882 italský lékař K. Forlani navrhl metodu léčby tuberkulózy umělým pneumotoraxem. V Rusku, tato metoda byla nejprve používána A. N. Rubel v 1910.

V letech 1882–1884 navrhli F. Zil a F. Nelson účinnou metodu barvení kyselin rezistentních vůči Mycobacterium tuberculosis.

V roce 1887 byla v Edinburghu otevřena první tuberkulóza.

V roce 1890 Koch poprvé obdržel tuberkulin, který popsal jako "extrakt z vody a glycerinu z kultur tuberkulózy." Pro diagnostické účely navrhl Koch subkutánní test se zavedením tuberkulínu. Na kongresu lékařů v Berlíně Koch informoval o možném preventivním a terapeutickém účinku tuberkulínu, testovaném na pokusech na morčatech a aplikovaném na sebe a jeho spolupracovníka (který se později stal jeho ženou). O rok později byl v Berlíně učiněn oficiální závěr o vysoké účinnosti tuberkulínu v diagnóze, ale terapeutické vlastnosti tuberkulínu byly popsány jako protichůdné.

V roce 1895 objevil V. Roentgen rentgenové záření. Tento objev později hrál obrovskou roli ve vývoji diagnostiky tuberkulózy.

V roce 1902 se v Berlíně konala první mezinárodní konference o tuberkulóze.

V roce 1904, A.I. Abrikosov publikoval práce, ve kterých popsal obraz fokálních změn v plicích během počátečních projevů tuberkulózy u dospělých (Abrikosovovo zaměření).

V roce 1907 rakouský pediatr a K.Pirke navrhli kožní test s tuberkulínem pro identifikaci lidí infikovaných Mycobacterium tuberculosis a zavedli koncept alergie.

V roce 1910 navrhli S. Manto a F. Mendel intradermální metodu podávání tuberkulínu, která se v diagnostických termínech ukázala být citlivější než kožní.

V roce 1912 popsal český patolog A. Gon kalcifikované primární tuberkulózní zaměření (Gonovo zaměření).

V roce 1919 francouzský mikrobiolog A. Calmette a veterinář K.Genen vytvořili vakcinační kmen Mycobacterium tuberculosis pro očkování lidí proti tuberkulóze. Kmen byl pojmenován "Bacillus Calmette-Guérin (BCG - Bacilles Calmette - Guerin). Poprvé byla BCG vakcína zavedena do novorozence v roce 1921.

V 1925, Calmette předal profesorovi LA Tarasevich kmen BCG vakcíny, který byl jmenován jako BCG-1. Po třech letech experimentální a klinické studie bylo zjištěno, že vakcína je neškodná. Úmrtnost na tuberkulózu u očkovaných dětí v prostředí nosičů bakterií byla nižší než u neočkovaných dětí. V roce 1928 bylo doporučeno očkovat BCG novorozenců z ložisek infekce tuberkulózy. Od roku 1935 se očkování začalo provádět ve velkém měřítku nejen ve městech, ale i ve venkovských oblastech. V polovině 50. let se stalo povinným očkování novorozenců. Do roku 1962 bylo provedeno hlavně orální očkování novorozence a od roku 1962 se pro očkování a revakcinaci začalo používat účinnější intradermální metoda podávání vakcíny. V roce 1985 byla pro očkování novorozenců se zatíženým postnatálním obdobím navržena vakcína BCG-M, která umožňuje snížit antigenní zátěž očkovaných.

Od poloviny třicátých let 20. století začalo chirurgické odstranění tuberkulózy postižené plicemi.

V roce 1943 obdržel Z. Vaksman spolu se Shatsu a Bouzym streptomycin, první antimikrobiální léčivo, které mělo bakteriostatický účinek na mycobacterium tuberculosis.

Od roku 1954 se kyselina para-aminosalicylová (PAS), tibon a přípravky kyseliny isonikotinové (isoniazid, ftivazid, salyuzid, methazid) používají ve fisisiologii.

Na počátku 70. let se začal používat rifampicin a ethambutol.

Koncem 20. století se významně rozšířila škála léků používaných ve fisisiologii.

Kauzální agens je Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Kauzální agens tuberkulózy jsou bakterie rezistentní vůči kyselinám (rod Mycobacterium). Je známo celkem 74 druhů takových mykobakterií. Jsou rozšířené v půdě, vodě a mezi lidmi. Nicméně tuberkulóza u lidí je způsobena Mycobacterium tuberculosis (lidský druh), Mycobacterium bovis (býčí druh) a Mycobacterium africanum (intermediální druhy). Hlavním druhovým znakem Mycobacterium tuberculosis (MBT) je patogenita, která se projevuje virulencí. Virulence se může výrazně lišit v závislosti na faktorech prostředí a projevuje se různými způsoby v závislosti na stavu mikroorganismu, který je vystaven bakteriální agresi.

Tuberkulóza u lidí se nejčastěji vyskytuje, když je infikována lidským patogenem. Přidělení MBT je zaznamenáno především ve venkovských oblastech.

Forma - mírně zakřivená nebo rovná tyč 1-10 mikronů × 0,2-0,6 mikronů. Konce jsou mírně zaoblené. Obvykle jsou dlouhé a tenké, ale původci býčího typu jsou silnější a kratší.

MBT jsou pevné, netvoří mikropóry a kapsle.

V bakteriální buňce se rozlišuje:

• mikrokapsle - stěna o 3-4 vrstvách o tloušťce 200-250 nm, pevně spojená s buněčnou stěnou, se skládá z polysacharidů, chrání mykobakterie z vnějšího prostředí, nemá antigenní vlastnosti, ale vykazuje sérologickou aktivitu;
• buněčná stěna - omezuje mykobakterie zvenčí, zajišťuje stabilitu velikosti a tvaru buněk, mechanickou, osmotickou a chemickou ochranu, zahrnuje faktory virulence - lipidy, jejichž fosfatidová frakce váže virulenci mykobakterií.
• homogenní bakteriální cytoplazma;
• cytoplazmatická membrána - zahrnuje lipoproteinové komplexy, enzymové systémy, tvoří intracytoplazmatický membránový systém (mesosom);
• jaderná látka - zahrnuje chromozomy a plazmidy

Proteiny (tuberkuloproteiny) jsou hlavními nositeli antigenních vlastností úřadu a vykazují specificitu v reakcích přecitlivělosti opožděného typu. Tyto proteiny zahrnují tuberkulin. Detekce protilátek v séru pacientů s tuberkulózou je spojena s polysacharidy. Lipidové frakce přispívají k odolnosti mykobakterií vůči kyselinám a zásadám.

Mycobacterium tuberculosis - aerob, Mycobacterium bovis a Mycobacterium africanum - aerofily.

Úřad nevylučuje endo- a exotoxiny, proto nejsou žádné klinické příznaky, když se nakazí. Jak se MBT násobí a tkáně jsou citlivější na tuberkuloproteiny, objeví se první známky infekce (pozitivní reakce na tuberkulin).

Kancelář se násobí jednoduchým dělením na dvě buňky. Cyklus dělení - 14-18 hodin. Někdy dochází k reprodukci pučením, jen zřídka větvením.

Úřad je velmi odolný vůči vlivům prostředí. Mimo tělo si uchovávají životaschopnost po mnoho dní, ve vodě - až 5 měsíců. Ale přímé sluneční světlo zabíjí kancelář na jednu a půl hodiny a ultrafialové paprsky za 2-3 minuty. Vroucí voda způsobí smrt kanceláře v mokrém sputu po 5 minutách, v sušené - po 25 minutách. Dezinfekční prostředky obsahující chlor zabírají MBT do 5 hodin.

MBT absorbovaný makrofágy v procesu fagocytózy si dlouhodobě zachovává životaschopnost a může po několika letech asymptomatické existence způsobit onemocnění.

MBT může tvořit L-formy se sníženou metabolickou rychlostí a sníženou virulencí. L-formy mohou dlouhodobě přetrvávat (přetrvávat) v těle a indukovat (indukovat) imunitu vůči tuberkulóze.

Úřad může existovat ve formě velmi malých filtrovatelných forem, které jsou izolovány od pacientů, kteří dlouhodobě užívají léky proti TBC.

Patogeneze a patologická anatomie Edit

V orgánech postižených tuberkulózou (plíce, lymfatické uzliny, kůže, kosti, ledviny, střeva atd.) Se vyvíjí specifický „studený“ tuberkulózní zánět, který má převážně granulomatózní povahu a vede k tvorbě více tuberkulóz s tendencí k dezintegraci - tuberkulóza.

Tuberkulóza primární mykobakteriální infekce a skrytý průběh léčby infekce tuberkulózy

Primární lidská infekce úřadu obvykle nastane ve vzduchu. Další cesty vstupu - alimentární, kontaktní a transplacentární - jsou mnohem méně časté.

Dýchací systém je chráněn před průnikem mykobakterií mukociliární clearance (sekrece hlenu z pohárových buněk dýchacího traktu, která lepí přijaté mykobakterie a dále eliminuje mykobakterie vlnovými oscilacemi řasnatého epitelu). Porušení mukociliární clearance ostrými předměty a chronickým zánětem horních cest dýchacích, průdušnic a velkých průdušek, jakož i pod vlivem toxických látek umožňuje vstup mykobakterií do průdušek a alveol, po kterých je významně zvýšena pravděpodobnost infekce a tuberkulózy.

Možnost infekce alimentární cestou je způsobena stavem střevní stěny a její absorpční funkcí.

Kauzální původci tuberkulózy nevylučují žádný exotoxin, který by mohl stimulovat fagocytózu. Možnosti fagocytózy mykobakterií v této fázi jsou omezené, takže přítomnost malého množství patogenu v tkáních se neobjeví okamžitě. Mykobakterie jsou mimo buňky a množí se pomalu a tkáně si nějakou dobu zachovávají normální strukturu. Tento stav se nazývá "latentní mikrobismus". Bez ohledu na počáteční lokalizaci s proudem vstupuje lymfatická lymfatická uzlina do regionálních lymfatických uzlin, po kterých se lymfatický organismus šíří tělem - dochází k primární (obligatorní) mykobakteriemii. Mykobakterie jsou uchovávány v orgánech s nejrozvinutějším mikrocirkulačním lůžkem (plíce, lymfatické uzliny, kortikální vrstva ledvin, epifýzy a metafýzy tubulárních kostí, ampulární fimbrionální oddělení vejcovodů, uveální trakt oka). Jak se patogen stále množí a imunita ještě nevznikla, populace patogenu se významně zvyšuje.

Fagocytóza však začíná na místě velkého počtu mykobakterií. Zpočátku patogeny začínají fágovat a ničit polynukleární leukocyty, ale neúspěšně - všichni zemřou, protože přišli do styku s kanceláří kvůli slabému baktericidnímu potenciálu.

Pak jsou makrofágy spojeny s MBT fagocytózou. MBT však syntetizuje ATP-pozitivní protony, sulfáty a faktory virulence (faktory kordu), což má za následek narušení funkce lysozomu makrofágů. Tvorba fagolysozomů se stává nemožným, proto lysozomální makrofágové enzymy nemohou ovlivnit absorbované mykobakterie. MBT jsou lokalizovány intracelulárně, dále rostou, množí se a více a více poškozují hostitelskou buňku. Makrofágy postupně umírají a mykobakterie znovu vstupují do extracelulárního prostoru. Tento proces se nazývá "neúplná fagocytóza".

Získaná buněčná imunita Edit

Základem získané buněčné imunity je účinná interakce makrofágů a lymfocytů. Zvláštní význam má kontakt makrofágů s pomocníky T (CD4 +) a T-supresory (CD8 +). Makrofágy, které absorbovaly MBT, exprimují na svém povrchu mykobakteriální antigeny (ve formě peptidů) a uvolňují interleukin-1 (IL-1) do mezibuněčného prostoru, který aktivuje T-lymfocyty (CD4 +). Na druhé straně, T-pomocné buňky (CD4 +) interagují s makrofágy a vnímají informace o genetické struktuře patogenu. Senzibilizované T-lymfocyty (CD4 + a CD8 +) vylučují hemataxiny, interferon gama a interleukin-2 (IL-2), které aktivují migraci makrofágů směrem k místu MBT, zvyšují enzymatickou a celkovou baktericidní aktivitu makrofágů. Aktivované makrofágy intenzivně produkují reaktivní formy kyslíku a peroxid vodíku. Jedná se o tzv. Kyslíkovou explozi; působí na fagocytovaný tuberkulózní patogen. Při současné expozici L-argininu a faktoru nekrózy nádorů-alfa vzniká oxid dusnatý NO, který má také antimikrobiální účinek. Jako výsledek všech těchto procesů, destruktivní účinek MBT na fagolysosomy oslabuje a bakterie jsou zničeny lysozomálními enzymy. Při adekvátní imunitní reakci se každá další generace makrofágů stává stále více imunokompetentní. Mediátory vylučované makrofágy také aktivují B-lymfocyty zodpovědné za syntézu imunoglobulinů, ale jejich akumulace v krvi nemá vliv na odolnost organismu vůči MBT. Produkce B-lymfocytů opsonujících protilátek, které obklopují mykobakterie a podporují jejich lepení, je užitečná pro další fagocytózu.

Zvýšení enzymatické aktivity makrofágů a uvolnění různých mediátorů těmito látkami může vést k výskytu hypersenzitivních buněk zpožděného typu (PCHRT) k antigenům MBT. Makrofágy se transformují do obřích Pirogov-Langhansových epiteloidních buněk, které se podílejí na omezení oblasti zánětu. Vzniká exsudativní produktivní a produktivní tuberkulózní granulom, jehož tvorba indikuje dobrou imunitní reakci na infekci a schopnost těla lokalizovat mykobakteriální agresi. Ve výšce granulomatózní reakce v granulomu jsou T-lymfocyty (převládají), B-lymfocyty, makrofágy (provádějí fagocytózu, provádějí afector a efektorové funkce); makrofágy se postupně transformují do epitelových buněk (provádí se pinocytóza a syntetizují se hydrolytické enzymy). Ve středu granulomu se může objevit malá plocha případové nekrózy, která je tvořena těly makrofágů zabitých v kontaktu s úřadem.

Reakce PCVT se objeví 2-3 týdny po infekci a po 8 týdnech se vytvoří poměrně výrazná buněčná imunita. Poté se reprodukce mykobakterií zpomaluje, jejich celkový počet se snižuje, specifická zánětlivá reakce ustupuje. Úplné odstranění patogenu z ohniska zánětu se však nevyskytuje. Zbývající MBT jsou lokalizovány intracelulárně (L-formy) a zabraňují tvorbě fagolysozomů, proto nejsou dostupné pro lysozomální enzymy. Taková imunita proti tuberkulóze se nazývá nesterilní. Zbývající MBT podporují populaci senzitizovaných T-lymfocytů a poskytují odpovídající úroveň imunologické aktivity. Tímto způsobem může člověk udržet MBT v těle po dlouhou dobu nebo dokonce celý život. Při oslabení imunity hrozí aktivace zachované populace MBT a onemocnění tuberkulózy.

Získaná imunita vůči MBT je snížena u AIDS, diabetes mellitus, peptického vředu, zneužívání alkoholu a dlouhodobého užívání léků, jakož i během hladovění, stresových situací, těhotenství, léčby hormony nebo imunosupresivy.

Obecně platí, že riziko vzniku tuberkulózy u nově infikované osoby je v prvních 2 letech po infekci asi 8%, v následujících letech postupně klesá.

Výskyt klinicky významného tuberkulózy Edit

V případě nedostatečné aktivace makrofágů je fagocytóza neúčinná, násobení MBT není kontrolováno a proto dochází exponenciálně. Fagocytární buňky se nespokojují s objemem práce a masově. Současně velké množství mediátorů a proteolytických enzymů, které poškozují sousední tkáně, vstupují do extracelulárního prostoru. Dochází k druhům „zkapalňování“ tkání, vzniká speciální živné médium, které podporuje růst a reprodukci extracelulárně lokalizované ILO.

Velká populace MBT narušuje rovnováhu v imunitní obraně: zvyšuje se počet T-supresorů (CD8 +), imunologická aktivita T-pomocníků (CD4 +) se snižuje. Zpočátku se dramaticky zvyšuje a pak PCVT na MBT antigeny oslabují. Zánětlivá reakce se stává běžnou. Permeabilita cévní stěny se zvyšuje, plazmatické proteiny, leukocyty a monocyty vstupují do tkání. Tuberkulózní granulomy jsou tvořeny, ve kterém převažuje případová nekróza. Zvyšuje se infiltrace vnější vrstvy polynukleárními leukocyty, makrofágy a lymfoidními buňkami. Jednotlivé granulomy se spojují, zvyšuje se celkové množství tuberkulózních lézí. Primární infekce se transformuje na klinicky výraznou tuberkulózu.

Hlavní klinické projevy Edit

Plicní tuberkulóza může být asymptomatická nebo nevhodně dlouhodobě a může být náhodně objevena při rentgenovém rentgenu hrudníku nebo rentgenovém snímku hrudníku. Při provádění tuberkulinových testů může být také zjištěna skutečnost, že tělo je očkováno mycobacterium tuberculosis a vzniká specifická imunologická hyperreaktivita.

V případech, kdy se tuberkulóza projevuje klinicky, obvykle prvními příznaky jsou nespecifické projevy intoxikace: slabost, bledost, zvýšená únava, letargie, apatie, nízká horečka (asi 37 ° C, vzácně nad 38), pocení, zvláště rušení pacienta v noci, úbytek hmotnosti. Často je detekována generalizovaná lymfatická uzlina nebo lymfadenopatie omezená na skupinu lymfatických uzlin - zvýšení velikosti lymfatických uzlin. Někdy je možné identifikovat specifickou lézi lymfatických uzlin - „studený“ zánět.

V krvi pacientů s tuberkulózou nebo inseminovaných tuberkulózními mykobakteriemi, laboratorní testy často odhalují anémii (pokles počtu červených krvinek a obsah hemoglobinu), mírnou leukopenii (snížení počtu leukocytů). Někteří odborníci navrhli, že anémie a leukopenie při infekci tuberkulózy je důsledkem vlivu mykobakteriálních toxinů na kostní dřeň. Podle jiného hlediska je vše naprosto opačné - mycobacterium tuberculosis hlavně „útoky“ hlavně na oslabené jedince - nemusí nutně trpět klinicky výraznými stavy imunodeficience, ale obvykle s mírně sníženou imunitou; nemusí nutně trpět klinicky těžkou anémií nebo leukopenií, ale mají tyto parametry blízko dolní hranice normy, atd. V této interpretaci není anémie nebo leukopenie přímým důsledkem infekce tuberkulózy, ale naopak předpokladem jejího výskytu a již existujícího (premorbidního) faktoru před onemocněním.

Dále v průběhu vývoje onemocnění dochází k více či méně zjevným symptomům postiženého orgánu. U plicní tuberkulózy se jedná o kašel, výtok sputa, sípání v plicích, někdy potíže s dýcháním nebo bolest na hrudi (obvykle svědčící o dodržování tuberkulózní pohrudnice), hemoptýze. Se střevní tuberkulózou - tyto nebo jiné porušení funkce střev, zácpa, průjem, krev ve výkalech atd. Zpravidla (ale ne vždy) je poškození plic primární a další orgány jsou postiženy sekundárně hematogenním diseminací. Existují však případy rozvoje tuberkulózy vnitřních orgánů nebo tuberkulózní meningitidy bez jakýchkoli současných klinických nebo radiologických příznaků plicních lézí a bez takové historie lézí.

Prevence Edit

Hlavní prevencí tuberkulózy je dnes BCG vakcína (BCG). Obvykle je umístěn v porodnici v prvních dnech života dítěte. Ve věku 6-7 let s negativní reakcí se Mantoux znovu očkuje.

Také s dramatickou změnou Mantouxovy reakce po dobu jednoho roku (tzv. „Obrat“) může být fiatristovi nabídnuta profylaktická chemoterapie několika léky, obvykle v kombinaci s hepatoprotektory.

Úprava léčby

Léčba tuberkulózy je komplexní záležitost, která vyžaduje spoustu času a trpělivosti, jakož i integrovaný přístup.

Základem léčby tuberkulózy je dnes vícesložková chemoterapie tuberkulózy. Na počátku antituberkulózní chemoterapie byl vyvinut a navržen tříkomponentní léčebný režim první linie:

Toto schéma se stalo klasikou. Mnoho desetiletí vládla ve fisisiologii a umožnila zachránit životy obrovského počtu pacientů s tuberkulózou. Současně se zvýšením rezistence mykobakteriálních kmenů izolovaných u pacientů bylo nutné posílit režimy chemoterapie proti tuberkulóze. V důsledku toho byla vyvinuta čtyřcestná chemoterapie první linie:

V mnoha centrech, které se specializují na léčbu tuberkulózy, dnes preferují ještě výkonnější pětičlenné schéma, které k výše uvedenému čtyřzložkovému schématu přidává derivát fluorochinolonu, například ciprofloxacin.

V jakémkoli režimu (4- nebo 5-komponentní) se nejnepříhodnější aminoglykosidová složka (streptomycin nebo kanamycin) po několika měsících léčby obvykle zruší, aby se zabránilo vzniku nevratných hluchot a poškození vestibulárního aparátu.

Pokud se i přes 4-5 komponentní režim chemoterapie u mykobakterií stále vyvíjí rezistence vůči jednomu nebo několika chemoterapeutickým léčivům, používají se léky druhé linie chemoterapie - ethambutol, cykloserin, kapreomycin atd. -.

Kromě chemoterapie by měla být věnována velká pozornost intenzivní, kvalitní a rozmanité výživě pacientů s tuberkulózou, přibývání na váze se sníženou hmotností, korekce hypovitaminózy, anémie, leukopenie (stimulace erytrocytů a leukopoézy). Pacienti s tuberkulózou, kteří trpí alkoholismem nebo drogovou závislostí, by měli podstoupit detoxikaci před nástupem chemoterapie proti tuberkulóze.

Nepostradatelnou součástí léčby tuberkulózy je stimulace imunity T-buněk. To je obzvláště důležité, protože léky proti tuberkulóze mají pouze tuberkulostatické, ale ne tuberkulocidní účinky, a bez pomoci cytotoxické imunity hostitele T-buněk nemůže žádná chemoterapie vyléčit tuberkulózu. Používá se levamisol, přípravky na brzlík atd. Pacienti s tuberkulózou, kteří užívají imunosupresiva pro jakoukoli indikaci, se snaží snížit své dávky nebo je úplně zrušit, snižují stupeň imunosuprese, pokud to klinická situace onemocnění vyžadujícího imunosupresivní léčbu umožňuje. U pacientů s HIV infekcí a tuberkulózou je prokázáno, že mají specifickou anti-HIV terapii souběžně s tuberkulózou.

Glukokortikoidy v léčbě tuberkulózy se používají velmi omezeně vzhledem k jejich silnému imunosupresivnímu účinku. Hlavní indikací pro předepisování glukokortikoidů je silný akutní zánět, závažná intoxikace atd. Současně jsou glukokortikoidy předepisovány relativně krátkou dobu, v minimálních dávkách a pouze na pozadí silné (5-složkové) polychemoterapie.

Velmi důležitou roli v léčbě tuberkulózy hraje také lázeňská léčba. Již dlouho je známo, že Mycobacterium tuberculosis nemá ráda dobré okysličování a dává přednost usazování v relativně špatně okysličených vrcholech plic. Zlepšení okysličování plic, pozorované při intenzifikaci dýchání v horském prostředí horských středisek, přispívá k inhibici růstu a reprodukce mykobakterií. Pro stejný účel (vytvoření stavu hyperoxygenace v místech, kde se hromadí mykobakterie) se někdy používá hyperbarická oxygenace atd.

Chirurgická metoda léčby tuberkulózy zcela neztratila svůj význam - v pokročilých případech může být užitečné aplikovat umělý pneumotorax, odstranit postižené plíce nebo jeho lalok, vypustit jeskyně atd.

Epidemiologie Edit

V současné době onemocní tuberkulózou každý rok 9 milionů lidí na celém světě, z nichž 3 miliony umírají na komplikace. V Rusku je úmrtnost na tuberkulózu 18 na 100 tisíc obyvatel ročně, takže asi 25 000 lidí zemře na tuberkulózu ročně. V Evropě je úmrtnost na tuberkulózu 3krát nižší [1].

Tuberkulóza

Tuberkulóza (z latiny. Tuberkulum - tuberkulóza) je rozšířená ve světě infekčních onemocnění lidí a zvířat, způsobená zpravidla různými typy mykobakterií, Mycobacterium tuberculosis (Kochův bacil) [1]. Tuberkulóza obvykle postihuje plíce, méně často postihuje jiné orgány a systémy. Mycobacterium tuberculosis je přenášen kapkami vzduchu ve vzduchu, když mluví, kašle a kýchá pacienta [2]. Nejčastěji, po infekci mykobakteriemi, onemocnění postupuje v asymptomatické, latentní formě (tubinifikace), ale asi jeden z deseti [neoznačených 428 dnů] latentní infekce se nakonec změní na aktivní formu.

Klasickými příznaky plicní tuberkulózy jsou dlouhodobý kašel se sputem, někdy s hemoptýzou, objevující se v pozdějších stadiích, horečka, slabost, noční pocení a výrazný úbytek hmotnosti.

Existují otevřené a uzavřené formy tuberkulózy. S otevřenou formou ve sputu nebo v jiných přirozených sekrecích pacienta (moč, fistulous výtok, vzácně - výkaly), mycobacterium tuberculosis je nalezený. Otevřená forma také zahrnuje ty typy respirační tuberkulózy, u kterých, i v nepřítomnosti bakteriální exkrece, existují jasné známky poselství léze s vnějším prostředím: dutina (rozpad) v plicích, bronchiální tuberkulóza (zejména vředová forma), bronchiální nebo hrudní fistula, horní tuberkulóza dýchacích cest. Pokud pacient nedodržuje hygienická opatření, může být nakažlivý pro ostatní. S "uzavřenou" formou tuberkulózy nejsou mykobakterie v sputu dostupnými metodami detekovány, pacienti s touto formou nejsou epidemiologicky nebezpeční nebo mají malé nebezpečí pro ostatní.

Diagnóza tuberkulózy je založena na fluorografii a rentgenovém snímku postižených orgánů a systémů, mikrobiologickém vyšetření různých biologických materiálů, kožním tuberkulinovém testu (Mantouxův test) a metodě molekulárně genetické analýzy (metoda PCR) a dalších. nejméně šest měsíců. Osoby v kontaktu s pacientem jsou vyšetřeny fluorografií nebo pomocí Mantouxovy reakce s možností předepsat profylaktickou léčbu léky proti tuberkulóze.

Zřetelné obtíže při léčbě tuberkulózy se objevují, když je původce rezistentní vůči antituberkulózním lékům hlavního a vzácněji rezervních řad, které lze detekovat pouze mikrobiologickým vyšetřením. Rezistence na isoniazid a rifampicin může být také stanovena pomocí PCR. Prevence tuberkulózy je založena na screeningových programech, odborných vyšetřeních a na očkování dětí vakcínou BCG nebo BCG-M.

Předpokládá se, že M. tuberculosis je infikován přibližně třetinou světové populace, [3] a přibližně každou sekundu je nový případ infekce. [4] Podíl lidí, kteří každý rok onemocní tuberkulózou na celém světě, se nemění ani nesnižuje, ale vzhledem k růstu populace stále roste absolutní počet nových případů. [4] V roce 2007 bylo 13,7 milionu případů chronické aktivní tuberkulózy, 9,3 milionu nových případů a 1,8 milionu úmrtí, většinou v rozvojových zemích. [5] Kromě toho se stále více lidí v rozvinutých zemích nakazí tuberkulózou, protože jejich imunitní systém je oslaben užíváním imunosupresivních léků, zneužíváním návykových látek a zejména při infekci HIV. Šíření tuberkulózy je na celém světě nerovnoměrné, asi 80% populace v mnoha asijských a afrických zemích má pozitivní tuberkulinový test a pouze 5–10% obyvatel USA má takový test pozitivní. [1] Podle některých údajů je míra infekce dospělých v Rusku přibližně desetkrát vyšší než ve vyspělých zemích. [6]

Zastaralý název plicní tuberkulózy je onemocnění (ze slova chřadne). Slovo tuberkulóza byla dříve používána jako název tuberkulózy ledvin a některých dalších vnitřních parenchymálních orgánů (játra, slezina) a žláz (například slinných). Vnější tuberkulóza (kůže, sliznice, lymfatické uzliny) se nazývala scrofula.

Pro člověka je nemoc sociálně závislá. [7] Do 20. století, tuberkulóza byla téměř nevyléčitelná. V současné době byl vyvinut komplexní program pro identifikaci a léčbu onemocnění v raném stádiu jeho vývoje. [8] [9]

Obsah

Historické informace

Dlouho před objevením povahy infekčních onemocnění se předpokládalo, že tuberkulóza je nakažlivá nemoc. V Babylonském kodexu Hammurabi bylo zakotveno právo na rozvod s nemocnou manželkou, která měla příznaky plicní tuberkulózy. V Indii, Portugalsku a Benátkách existovaly zákony, které vyžadovaly hlášení všech takových incidentů.

V 17. století Francis Silvius nejprve spojil granulomas, nalezený v různých tkáních během pitvy, se známkami spotřeby.

V roce 1819 navrhl francouzský lékař Rene Laennec metodu auskultace plic, která měla velký význam při vývoji metod pro diagnostiku tuberkulózy.

V 1822, anglický lékař, James Carson, vyjádřil nápad a dělal první, ale neúspěšný pokus o léčbu plicní tuberkulózy umělým pneumothorax (tím, že vloží vzduch do pleurální dutiny). [10] O šest dekád později, v 1882, Ital Carlo Forlanini zvládal dát tuto metodu do praxe. A. N. Rubel jako první aplikoval umělý pneumotorax v Rusku v roce 1910.

V roce 1863 založil Hermann Bremer v Německu sanatorium tuberkulózy.

V 1865, francouzský námořní lékař Jean-Antoine Vilmen pozoroval šíření tuberkulózy na lodi od jednoho nemocného námořníka. Jako důkaz o infekční povaze lékaře shromáždil hlen pacientů a namočil jej vrh pro morčata. Mumps onemocněl tuberkulózou a zemřel - výzkumník prokázal, že tuberkulóza je nakažlivá („virulentní“) nemoc. Infekční charakter tuberkulózy potvrdil německý patolog Julius Conheim v roce 1879. V přední komoře králičího oka dal pacientům s tuberkulózou kousky orgánů a pozoroval tvorbu tuberkulózních tuberkul.

V roce 1868 objevil německý patolog Theodor Langhans obrovské buňky v tuberkulózním tuberkulu, později pojmenovaném po něm.

V roce 1882, v Německu, Robert Koch, po 17 letech práce v laboratoři, objevil původce tuberkulózy, který byl nazýván Koch bacillus (BC). Při mikroskopickém vyšetření sputa pacienta s tuberkulózou našel patogen po barvení léku vesuvinem a methylenovou modří. Následně izoloval čistou kulturu patogenu a způsobil tuberkulózu pokusných zvířat. V současné době používají lékaři TB termín MBT (Mycobacterium tuberculosis).

V letech 1882-1884 navrhli Franz Zil a Friedrich Nelsen (Německo) účinnou metodu barvení kyselin rezistentních vůči Mycobacterium tuberculosis.

V roce 1887 byla v Edinburghu otevřena první tuberkulóza.

V roce 1890 Robert Koch poprvé obdržel tuberkulin, který popsal jako "extrakt z vody a glycerinu z kultur tuberkulózy". Pro diagnostické účely navrhl Koch subkutánní test se zavedením tuberkulínu. Na kongresu lékařů v Berlíně Koch informoval o možném preventivním a terapeutickém účinku tuberkulínu, testovaném na pokusech na morčatech a aplikovaném na sebe a jeho spolupracovníka (který se později stal jeho ženou). O rok později byl v Berlíně učiněn oficiální závěr o vysoké účinnosti tuberkulínu v diagnóze, ale terapeutické vlastnosti tuberkulínu byly popsány jako protichůdné, protože průběh onemocnění byl prudce exacerbován.

V roce 1902 se v Berlíně konala první mezinárodní konference o tuberkulóze.

V roce 1904 AI I. Abrikosov publikoval díla, ve kterých popsal obraz fokálních změn v plicích na rentgenovém snímku během počátečních projevů tuberkulózy u dospělých (Abrikosovovo zaměření).

V roce 1907 rakouský pediatr Clemens Pirke navrhl kožní test s tuberkulínem pro identifikaci lidí infikovaných Mycobacterium tuberculosis a zavedl koncept alergie.

V roce 1910 Charles Mantoux (Francie) a Felix Mendel (Německo) navrhli intrakutánní metodu podávání tuberkulínu, která se v diagnostických termínech ukázala být citlivější než kožní.

V roce 1912 popsal výzkumník Anton Gon (Rakousko-Uhersko) kalcifikované primární tuberkulózní zaměření (Gonovo zaměření).

V roce 1919 mikrobiolog Albert Calmette a veterinář Camille Guerin (oba z Francie) vytvořili vakcinační kmen Mycobacterium tuberculosis pro očkování lidí proti tuberkulóze. Kmen byl pojmenován "Bacillus Calmette - Guérin (Bacilles Calmette-Guerin, BCG)". Poprvé byla vakcína BCG představena novorozenému dítěti v roce 1921.

V roce 1925 předal Calmett profesoru L. A. Tarasevichovi kmen BCG vakcíny, která byla pojmenována BCG-1. Po třech letech experimentální a klinické studie bylo zjištěno, že vakcína je relativně neškodná. Úmrtnost na tuberkulózu u očkovaných dětí v prostředí bakteriálních nosičů byla nižší než u nevakcinovaných. V roce 1928 bylo doporučeno očkovat BCG novorozenců z ložisek infekce tuberkulózy. Od roku 1935 se očkování začalo provádět ve velkém měřítku nejen ve městech, ale i ve venkovských oblastech. V polovině 50. let se stalo povinným očkování novorozenců. Do roku 1962 bylo provedeno převážně orální očkování novorozenců, od roku 1962 byla pro očkování a revakcinaci použita účinnější intradermální metoda podávání vakcíny. V roce 1985 byla pro očkování novorozenců se zatíženým postnatálním obdobím navržena vakcína BCG-M, která umožňuje snížit antigenní zátěž očkovaných.

Od poloviny třicátých let se používá ektomie plicní části tuberkulózy.

V roce 1943 obdržel Zelman Waxman společně s Albertem Schatzem streptomycin, první antimikrobiální léčivo, které mělo bakteriostatický účinek na mycobacterium tuberculosis. Je zajímavé poznamenat, že v prvních letech užívání streptomycin měl extrémně vysokou aktivitu proti tuberkulóze: dokonce i propláchnutí z lahvičky, kde dříve byl lokalizován lyofyzát léčiva, mělo klinický účinek. Ale po pouhých 10 letech se účinnost léčiva významně snížila a nyní je jeho klinický účinek minimální. Koncem 20. století se značně rozšířila škála antibakteriálních léčiv používaných ve fisisiologii.

Epidemiologie

Podle informací WHO je nakaženo asi 2 miliardy lidí, třetina světové populace. [12] V současné době onemocní tuberkulózou každý rok 9 milionů lidí na celém světě, z nichž 3 miliony zemřou na komplikace. (Podle dalších údajů, 8 milionů lidí onemocní tuberkulózou každý rok a 2 miliony zemře. [13])

Na Ukrajině v roce 1995 vyhlásila WHO epidemii tuberkulózy.

Je třeba poznamenat, že výskyt tuberkulózy závisí na nepříznivých podmínkách (zátěžové zátěži), jakož i na individuálních charakteristikách lidského těla (například na krevní skupině a věku nemocné osoby). Z celkového počtu případů převažuje věková skupina 18 - 26 let. [14]

Nicméně i přes tuto skutečnost se v zemích, kde se výskyt tuberkulózy významně snížil - jako je Amerika - statistická skupina starších lidí stala dominantní mezi nemocnými. [15]

Existuje několik faktorů, které způsobují, že osoba je náchylnější k tuberkulóze:

• HIV se stal nejvýznamnějším na světě;
• Kouření (zejména více než 20 cigaret denně) zvyšuje pravděpodobnost tuberkulózy o 2–4 krát [16];
• Diabetes [17]

Tuberkulóza v Rusku

V roce 2007 bylo v Rusku zaznamenáno 117 738 pacientů s nově diagnostikovanou tuberkulózou v aktivní formě (82,6 na 100 tisíc obyvatel), což je o 0,2% více než v roce 2006.

V roce 2009 bylo v Rusku zaznamenáno 105 530 případů nově diagnostikované aktivní tuberkulózy (107 988 případů v roce 2008). Výskyt tuberkulózy byl 74,26 na 100 tisíc obyvatel (v roce 2008 - 75,79 na 100 tisíc). [18]

Nejvyšší incidence v roce 2009, stejně jako v předchozích letech, byla zaznamenána ve federálních obvodech Dálného východu (124,1), Sibiře (100,8), Uralského (73,6). V patnácti subjektech Ruské federace je incidence 1,5krát nebo více než národní průměr: židovská autonomní oblast (159,5), oblast Amur (114,4), omská oblast (112,0), region Kemerovo (110,9), Irkutská oblast (101,2), Novosibirsk (98,10), Kurgan (94,94), oblasti Sachalin (94,06), Tyva Republics (164,2), Burjatsko (129,8), Khakassia (103,6), Altai (97,45), Primorsky (188,3), Chabarovsk (110,0) a Altajská území (102,1).

U všech nově diagnostikovaných pacientů s tuberkulózou dosáhli pacienti s bacilárním onemocněním (bakteriální exkrece) v roce 2007 40% (47 239 osob, 33,15 na 100 tisíc obyvatel).

V Rusku činila v roce 2007 úmrtnost na tuberkulózu 18,1 lidí na 100 tisíc obyvatel (o 7% méně než v roce 2006), takže ročně zemře na tuberkulózu asi 25 000 lidí (v průměru v Evropě úmrtnost na tuberkulózu asi 3 krát méně). Ve struktuře úmrtnosti na infekční a parazitární nemoci v Rusku je podíl úmrtí na tuberkulózu 70%. [19]

Podle oficiálních statistik se úmrtnost na tuberkulózu v lednu až září 2011 ve srovnání se stejným obdobím roku 2010 snížila o 7,2% [20].

Tuberkulóza v Bělorusku

V Bělorusku ročně postihuje tuberkulóza asi 5 tisíc lidí. [21] Vakcína proti tuberkulóze najednou vážně snížila dětskou morbiditu, která je i nadále jednou z nejnižších v postsovětském prostoru.

Tuberkulóza na Ukrajině

Na Ukrajině se epidemie tuberkulózy přesunula do kategorie národního problému, protože se stala obtížně zvládnutelnou. Dnes tato nemoc pokrývá asi 700 tisíc lidí, z nichž 600 tisíc je v lékárně, včetně 142 tisíc s otevřenou formou tuberkulózy. Oficiálně počet pacientů s tuberkulózou přesáhl 1% populace, ale odborníci, ne bezdůvodně, se domnívají, že skutečný počet pacientů se výrazně liší od oficiálních statistik. Každoročně se počet pacientů zvyšuje o 40 tis., Každoročně o 10 tis. [22]

Karty

Epidemiologické mapy

V roce 2007 byla prevalence tuberkulózy na 100 000 lidí nejvyšší v subsaharské Africe a také v Asii poměrně vysoká. [5]

Hustota ročního zjišťování nových případů tuberkulózy je 22 zemí, které podle WHO tvoří 80% všech nových případů tuberkulózy. 2007

Výskyt tuberkulózy ve světě. Případy na 100 tisíc obyvatel:> 300; 200-300; 100–200; 50-100; [23]

Závažnost tuberkulózy na světě. V roce 2010 byla téměř třetina populace infikována Mycobacterium tuberculosis.

Patogen - Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Kauzálními činiteli tuberkulózy jsou bakterie rodu Mycobacterium rezistentní vůči mykobakteriím. Je známo celkem 74 druhů mykobakterií. Jsou rozšířené v půdě, ve vodě, mezi lidmi a zvířaty. Lidská tuberkulóza však způsobuje podmíněně izolovaný komplex, který zahrnuje Mycobacterium tuberculosis (lidský druh), Mycobacterium bovis (druh skotu), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (kmen BCG skotu), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii V poslední době zahrnuje Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, fylogeneticky relevantní pro Mycobacterium microti a Mycobacterium bovis.

Tuberkulóza způsobená různými typy mykobakterií se od sebe značně liší. Hlavním druhem charakteristickým pro Mycobacterium tuberculosis (MBT) je patogenita, která se projevuje virulencí. Virulence se může výrazně lišit v závislosti na faktorech prostředí a projevuje se různými způsoby v závislosti na stavu mikroorganismu, který je vystaven bakteriální agresi.

Patogeneze a patologická anatomie

V orgánech postižených tuberkulózou (plíce, močový systém, lymfatické uzliny, kůže, kosti, střeva atd.) Se vyvíjí specifický „studený“ tuberkulózní zánět, který je převážně granulomatózní a vede k tvorbě více tuberkulóz s tendencí k rozpadu.

Primární infekce Mycobacterium tuberculosis a latentní průběh infekce tuberkulózy

Velice důležitá je primární lokalizace infekčního ohniska. Rozlišují se následující způsoby přenosu tuberkulózy:

• Vzduch. Mycobacterium tuberculosis vstupuje do vzduchu s kapičkami při kašli, mluvení a kýchání pacienta s aktivní tuberkulózou. Při inhalaci tyto kapičky s mykobakteriemi vstupují do plic zdravého člověka. Toto je nejběžnější cesta infekce.
• Alimentární. K průniku dochází přes trávicí trakt. Speciální experimenty na zvířatech ukazují, že alimentární metoda vyžaduje podstatně větší počet mykobakterií než aerogenní infekce. [zdroj neuvádí 466 dní] Pokud je jedna nebo dvě mykobakterie dostačující při inhalaci, pak kontaminace potravin vyžaduje stovky mikrobů. [zdroj není uveden 466 dní]
• Kontakt Jsou popsány případy infekce přes spojivky očí malých dětí a dospělých. Současně se nachází akutní zánět spojivek a zánět slzného vaku. Infekce prostřednictvím tuberkulózy přes kůži je vzácná.
• Intrauterinní infekce tuberkulózou. Možnost infekce fetální tuberkulózy během života plodu byla prokázána u skupiny dětí, které zemřely v prvních dnech po porodu. [zdroj není specifikován 466 dní] Infekce se vyskytuje buď tehdy, když je placenta infikována tuberkulózou, nebo když je placenta infikována během porodu s matkou trpící tuberkulózou. Tento způsob infekce tuberkulózou je velmi vzácný.

Dýchací systém je chráněn před průnikem mykobakterií mukociliární clearance (sekrece hlenu z pohárových buněk dýchacího traktu, která lepí přijaté mykobakterie a dále eliminuje mykobakterie vlnovými oscilacemi řasnatého epitelu). Porušení mukociliární clearance při akutním a chronickém zánětu horních cest dýchacích, průdušnici a velkých průduškách, jakož i pod vlivem toxických látek umožňuje vstup mykobakterií do průdušek a alveolů, po kterých se značně zvyšuje pravděpodobnost infekce a tuberkulózy.

Možnost infekce alimentární cestou je způsobena stavem střevní stěny a její absorpční funkcí.

Patogeny tuberkulózy nevylučují žádný exotoxin, který by mohl stimulovat fagocytózu. Možnosti fagocytózy mykobakterií v této fázi jsou omezené, takže přítomnost malého množství patogenu v tkáních se neobjeví okamžitě. Mykobakterie jsou mimo buňky a množí se pomalu a tkáně si nějakou dobu zachovávají normální strukturu. Tento stav se nazývá "latentní mikrobismus". Bez ohledu na počáteční lokalizaci vstupují do regionálních lymfatických uzlin s lymfatickým tokem a pak se lymfogenně šíří po celém těle - dochází k primární (obligatorní) mykobakteriemii. Mykobakterie jsou uchovávány v orgánech s nejrozvinutějším mikrocirkulačním lůžkem (plíce, lymfatické uzliny, kortikální vrstva ledvin, epifýzy a metafýzy tubulárních kostí, amplitudově-fimbriální oddělení vejcovodů, uveální trakt oka). Jak se patogen stále množí a imunita ještě nevznikla, populace patogenu se významně zvyšuje. [24]

Fagocytóza však začíná na místě velkého počtu mykobakterií. Zpočátku patogeny začínají fagocytovat a ničit polynukleární leukocyty, ale neúspěšně - všichni zemřou, když přijdou do styku s kanceláří kvůli slabému baktericidnímu potenciálu.

Pak jsou makrofágy spojeny s MBT fagocytózou. MBT však syntetizuje ATP-pozitivní protony, sulfáty a faktory virulence (faktory kordu), což má za následek narušení funkce lysozomu makrofágů. Tvorba fagolysozomů je nemožná, proto enzymy lysozomálních makrofágů nemohou ovlivnit absorbované mykobakterie. MBT jsou lokalizovány intracelulárně, dále rostou, množí se a více a více poškozují hostitelskou buňku. Makrofágy postupně umírají a mykobakterie znovu vstupují do extracelulárního prostoru. Tento proces se nazývá "neúplná fagocytóza".

Získaná buněčná imunita

Základem získané buněčné imunity je účinná interakce makrofágů a lymfocytů. Zvláštní význam má kontakt makrofágů s pomocníky T (CD4 +) a T-supresory (CD8 +). Makrofágy, které absorbovaly MBT, exprimují na svém povrchu mykobakteriální antigeny (ve formě peptidů) a uvolňují interleukin-1 (IL-1) do mezibuněčného prostoru, který aktivuje T-lymfocyty (CD4 +). Na druhé straně, T-pomocné buňky (CD4 +) interagují s makrofágy a vnímají informace o genetické struktuře patogenu. Senzibilizované T-lymfocyty (CD4 + a CD8 +) vylučují chemotoxiny, interferon gama a interleukin-2 (IL-2), které aktivují migraci makrofágů směrem k umístění MBT, zvyšují enzymatickou a celkovou baktericidní aktivitu makrofágů. Aktivované makrofágy intenzivně produkují reaktivní formy kyslíku a peroxid vodíku. Jedná se o tzv. Kyslíkovou explozi; Ovlivňuje fagocytární tuberkulózní patogen. Při současné expozici L-argininu a faktoru nekrózy nádorů-alfa vzniká oxid dusnatý NO, který má také antimikrobiální účinek. Jako výsledek všech těchto procesů, destruktivní účinek MBT na fagolysosomy oslabuje a bakterie jsou zničeny lysozomálními enzymy. Při adekvátní imunitní reakci se každá další generace makrofágů stává stále více imunokompetentní. Mediátory vylučované makrofágy také aktivují B-lymfocyty zodpovědné za syntézu imunoglobulinů, ale jejich akumulace v krvi nemá vliv na odolnost organismu vůči MBT. Produkce B-lymfocytů opsonujících protilátek, které obklopují mykobakterie a podporují jejich lepení, je užitečná pro další fagocytózu.

Zvýšení enzymatické aktivity makrofágů a uvolnění různých mediátorů nimi může vést ke vzniku buněk zpožděného typu hypersenzitivity (GST) na antigeny MBT. Makrofágy se transformují do obřích epithelioidních Langhansových buněk, které se podílejí na omezení oblasti zánětu. Vzniká exsudativní produktivní a produktivní tuberkulózní granulom, jehož tvorba indikuje dobrou imunitní reakci na infekci a schopnost těla lokalizovat mykobakteriální agresi. Ve výšce granulomatózní reakce v granulomu jsou T-lymfocyty (převládají), B-lymfocyty, makrofágy (provádějí fagocytózu, provádějí afector a efektorové funkce); makrofágy se postupně transformují do epitelových buněk (provádí se pinocytóza a syntetizují se hydrolytické enzymy). Ve středu granulomu, který vzniká z těl makrofágů, kteří zemřeli při kontaktu s Úřadem, se může vytvořit malá plocha případové nekrózy.

Reakce HRT se objeví 2-3 týdny po infekci a po 8 týdnech se vytvoří poměrně výrazná buněčná imunita. Poté se reprodukce mykobakterií zpomaluje, jejich celkový počet se snižuje, specifická zánětlivá reakce ustupuje. Úplné odstranění patogenu z ohniska zánětu se však nevyskytuje. Zbývající MBT jsou lokalizovány intracelulárně (L-formy) a zabraňují tvorbě fagolysozomů, proto nejsou dostupné pro lysozomální enzymy. Taková imunita proti tuberkulóze se nazývá nesterilní. Zbývající MBT podporují populaci senzitizovaných T-lymfocytů a poskytují odpovídající úroveň imunologické aktivity. Tak, osoba může udržovat MBT v jeho těle na dlouhou dobu nebo dokonce celý život. S oslabením imunity hrozí aktivace zbývajícího obyvatelstva úřadu a onemocnění tuberkulózy.

Získaná imunita vůči MBT je snížena u AIDS, diabetes mellitus, peptického vředu, zneužívání alkoholu a dlouhodobého užívání léků, jakož i během hladovění, stresových situací, těhotenství, léčby hormony nebo imunosupresivy.

Obecně platí, že riziko vzniku tuberkulózy u nově infikované osoby je v prvních 2 letech po infekci asi 8%, v následujících letech postupně klesá.

Vznik klinicky významné tuberkulózy

V případě nedostatečné aktivace makrofágů je fagocytóza neúčinná, množení kanceláře makrofágy není kontrolováno, a proto dochází exponenciálně. Fagocytární buňky se nevyrovnávají s množstvím práce a masově. Současně velké množství mediátorů a proteolytických enzymů, které poškozují sousední tkáně, vstupují do extracelulárního prostoru. Dochází k druhům „zkapalňování“ tkání, vzniká speciální živné médium, které podporuje růst a reprodukci extracelulárně lokalizované ILO.

Velká populace MBT narušuje rovnováhu v imunitní obraně: počet T-supresorů (CD8 +) roste, imunologická aktivita T-pomocníků (CD4 +) klesá. Zpočátku se dramaticky zvyšuje a pak oslabuje HRT na antigeny v kanceláři. Zánětlivá reakce se stává běžnou. Permeabilita cévní stěny se zvyšuje, plazmatické proteiny, leukocyty a monocyty vstupují do tkání. Tuberkulózní granulomy jsou tvořeny, ve kterém převažuje případová nekróza. Zvyšuje se infiltrace vnější vrstvy polynukleárními leukocyty, makrofágy a lymfoidními buňkami. Jednotlivé granulomy se spojují, zvyšuje se celkové množství tuberkulózních lézí. Primární infekce se transformuje na klinicky exprimovanou tuberkulózu.

Klinické formy tuberkulózy

Nejčastěji tuberkulóza postihuje dýchací orgány (zejména plic a průdušek) a urogenitální systém. U osteoartikulárních forem tuberkulózy jsou nejčastějšími lézemi postižení páteře a pánevních kostí. Vzhledem k tomu se rozlišují dva hlavní typy tuberkulózy: plicní tuberkulóza a mimopulmonální tuberkulóza.

Plicní tuberkulóza

Plicní tuberkulóza může mít různé formy:

Na základě stupně prevalence plicní tuberkulózy existují:

• latentní tuberkulóza
• diseminovaná tuberkulóza;
• mléčná tuberkulóza;
• fokální (omezená) tuberkulóza;
• infiltrativní tuberkulóza;
• kauzální pneumonie;
• tuberkulóza;
• cavernous tuberculosis;
• fibro-cavernous tuberculosis;
• cirhotická tuberkulóza.

Méně časté jsou pleurální tuberkulóza, laryngeální a tracheální tuberkulóza.

Extrapulmonální tuberkulóza

Extrapulmonální tuberkulóza může být lokalizována v jakémkoliv lidském orgánu. Rozlišují se tyto formy extrapulmonální tuberkulózy:

• Tuberkulóza trávicího systému - nejčastěji postihuje distální tenké střevo a slepé střevo;
• Tuberkulóza genitourinárního systému - poškození ledvin, močové cesty, pohlavní orgány;
• Tuberkulóza centrálního nervového systému a meninges - poškození míchy a mozku, dura mater mozku (tuberkulózní meningitida);
• Tuberkulóza kostí a kloubů - nejčastěji postihuje kosti páteře;
• Kožní tuberkulóza;
• Tuberkulóza oka.

Hlavní klinické projevy

Plicní tuberkulóza může být asymptomatická nebo dlouhodobě necitlivá a může být objevena náhodně během fluorografie nebo rentgenového snímku hrudníku. Při provádění tuberkulinových testů může být také zjištěna skutečnost, že tělo je očkováno mycobacterium tuberculosis a vzniká specifická imunologická hyperreaktivita.

V případech, kdy se tuberkulóza projevuje klinicky, obvykle prvními příznaky jsou nespecifické projevy intoxikace: slabost, bledost, únava, letargie, apatie, nízká horečka (asi 37 ° C, vzácně nad 38 °), pocení, zvláště rušení pacienta v noci, hubnutí Často je detekována lymfadenopatie, generalizovaná nebo omezená na skupinu lymfatických uzlin - zvýšení velikosti lymfatických uzlin. Někdy je možné identifikovat specifickou lézi lymfatických uzlin - „studený“ zánět.

V krvi pacientů s tuberkulózou nebo inseminovaných tuberkulózními mykobakteriemi, laboratorní testy často odhalují anémii (pokles počtu červených krvinek a obsah hemoglobinu), mírnou leukopenii (snížení počtu leukocytů). Někteří odborníci navrhli, že anémie a leukopenie při infekci tuberkulózy je důsledkem vlivu mykobakteriálních toxinů na kostní dřeň. Podle jiného hlediska je vše naprosto opačné - mycobacterium tuberculosis hlavně „útoky“ hlavně na oslabené jedince - nemusí nutně trpět klinicky vyjádřenými stavy imunodeficience, ale zpravidla mají mírně sníženou imunitu; nemusí nutně trpět klinicky těžkou anémií nebo leukopenií, ale mají tyto parametry blízko dolní hranice normy, atd. Při takové interpretaci anémie nebo leukopenie není přímým důsledkem infekce tuberkulózy, ale naopak její předpoklad a preexistence před faktorem onemocnění (premorbidní).

Dále v průběhu vývoje onemocnění dochází k více či méně zjevným symptomům postiženého orgánu. S plicní tuberkulózou se jedná o kašel, výtok sputa, sípání v plicích, rýmu, někdy potíže s dýcháním nebo bolest na hrudi (obvykle svědčí o dodržování tuberkulózní pleurózy), hemoptýze. Se střevní tuberkulózou - tyto nebo jiné dysfunkce střeva, zácpa, průjem, krev ve výkalech atd. Zpravidla (ale ne vždy) jsou primární plicní léze primární a další orgány jsou postiženy sekundárně hematogenním diseminací. Existují však případy rozvoje tuberkulózy vnitřních orgánů nebo tuberkulózní meningitidy bez jakýchkoli současných klinických nebo radiologických příznaků plicních lézí a bez takové historie lézí.

Prevence

Hlavní prevencí tuberkulózy je dnes BCG vakcína (BCG). V souladu s Národním preventivním očkovacím kalendářem je očkování prováděno v porodnici bez kontraindikace po dobu prvních tří až sedmi dnů života dítěte. V 7 a 14 letech s negativní reakcí Mantoux a absencí kontraindikací se provádí revakcinace.

Aby bylo možné detekovat tuberkulózu v raném stádiu, všichni dospělí by měli podstoupit fluorografické vyšetření na klinice nejméně 1 krát ročně (v závislosti na povolání, zdravotním stavu a členství v různých "rizikových skupinách"). Také s dramatickou změnou Mantouxovy reakce ve srovnání s předchozí (tzv. „Ohybem“) může být fiatristovi nabídnuta profylaktická chemoterapie několika léky, obvykle v kombinaci s hepatoprotektory a vitamíny B. [27]

Léčba tuberkulózy

Léčba tuberkulózy, zejména jejích extrapulmonálních forem, je složitá záležitost, která vyžaduje spoustu času a trpělivosti, jakož i integrovaný přístup.

Ve skutečnosti se od samého počátku užívání antibiotické terapie objevil fenomén rezistence na léčiva. Je to proto, že mykobakterie nemá plazmidy a populační rezistence mikroorganismů vůči antibakteriálním léčivům byla tradičně popsána v mikrobiální buňce přítomností R-plazmidů (z angličtiny. Rezistence - rezistence). Nicméně i přes tento fakt byl zaznamenán vznik nebo vymizení rezistence na léčivo u jednoho kmene MBT. V důsledku toho se ukázalo, že IS sekvence jsou zodpovědné za aktivaci nebo deaktivaci genů odpovědných za rezistenci.

Druhy lékové rezistence u původce tuberkulózy

Rozlište rezistenci na léky:

Primární rezistentní mikroorganismy zahrnují kmeny izolované od pacientů, kteří předtím nebyli léčeni specifickou terapií nebo kteří dostávali léky po dobu jednoho měsíce nebo méně. Pokud není možné vyjasnit použití léků proti tuberkulóze, používá se termín „počáteční rezistence“. Pokud je rezistentní kmen izolován od pacienta na pozadí léčby tuberkulózy prováděné po dobu jednoho měsíce nebo déle, je rezistence považována za „získanou“. Frekvence primární rezistence na léčiva charakterizuje epidemiologický stav populace původce tuberkulózy. Získaná rezistence na léčiva u nově diagnostikovaných pacientů je považována za výsledek neúspěšné léčby - tj. Byly faktory, které vedly ke snížení systémové koncentrace chemoterapeutických léčiv v krvi a jejich účinnosti při současném spuštění ochranných mechanismů v mykobakteriálních buňkách.

Ve struktuře lékové rezistence mycobacterium tuberculosis existují:

1. Monorezistence - odolnost vůči jednomu z léků proti tuberkulóze, citlivost na jiné drogy je zachována. Při použití komplexní terapie je monorezistence odhalena poměrně zřídka a zpravidla u streptomycinu (u 10-15% případů u nově diagnostikovaných pacientů).
2. Polyresistence - rezistence na dva nebo více léků.
3. Rezistence na více léčiv (MDR) - rezistence na isoniazid a rifampicin současně (bez ohledu na přítomnost rezistence na jiné léky). To je obvykle doprovázeno rezistencí na streptomycin, atd. V současné době se MDR patogenů tuberkulózy stala epidemiologicky nebezpečným jevem. Výpočty ukazují, že detekce patogenů s MDR ve více než 6,6% případů (u nově diagnostikovaných pacientů) vyžaduje změnu strategie Národního programu tuberkulózy. V Rusku se podle monitoringu rezistence na léčiva frekvence nově diagnostikovaných pacientů pohybuje mezi 4 až 15%, mezi relapsy - 45–55% a mezi případy neúspěšné léčby - až 80%.
4. Super stabilita - multidrogová rezistence v kombinaci s rezistencí na fluorochinolony a na jednu z injekčních přípravků (kanamycin, amikacin, kapreomycin). Tuberkulóza způsobená kmeny se superstabilitou představuje přímou hrozbu pro život pacientů, protože zbývající léky proti tuberkulóze druhé linie nemají výrazný účinek. Od roku 2006 je v některých zemích organizováno sledování šíření mykobakteriálních kmenů superstabilitou. V zahraničí je obvyklé označovat tuto variantu MDR jako XDR (Extrémní rezistence vůči léčivům).
5. Křížová rezistence - když vznik rezistence vůči jednomu léku způsobuje rezistenci vůči jiným lékům. U M. tuberculosis nejsou rezistentní mutace obecně vzájemně provázány. Zejména se často vyskytuje zkřížená rezistence ve stejné skupině léčiv, například aminoglykosidů, což je způsobeno stejným "cílem" této skupiny léčiv. Ve výroční zprávě Světové zdravotnické organizace (WHO) byl zaznamenán prudký nárůst mnohonásobného a mnohonásobného odporu mezi „pekingským“ („pekingským“) kmenem. Globálním trendem je snížení účinnosti antibakteriálních léčiv.

Základem léčby tuberkulózy je dnes multikomponentní chemoterapie tuberkulózy (J04 Anti-tuberkulózní léky).

Třídílný léčebný režim

Na počátku antituberkulózní chemoterapie byl vyvinut a navržen tříkomponentní léčebný režim první linie:

Toto schéma se stalo klasikou. Mnoho desetiletí vládla ve fisisiologii a dovolila zachránit životy velkého počtu pacientů s tuberkulózou, ale dnes se vyčerpala ve formě vysoké toxicity PASK a nemožnosti dlouhodobého užívání streptomycinu.

Čtyřdílný léčebný režim

Současně se zvýšením rezistence mykobakteriálních kmenů izolovaných u pacientů bylo nutné posílit režimy chemoterapie proti tuberkulóze. V důsledku toho bylo vyvinuto čtyřkomponentní schéma chemoterapie první linie (DOTS - strategie používaná k infekci velmi citlivých kmenů):

Streptomycin je někdy používán místo ethambutolu v první linii anti-TB terapeutického schématu a použití kanamycinu v schématu první linie praktikovaném v zemích bývalého SSSR je z pohledu WHO nepřijatelné, protože jeho použití v takových případech může vést k vývoji mykobakteriálních kmenů rezistentních na aminoglykosidy.

Toto schéma vytvořil Karel Stiblo (Nizozemsko) v 80. letech. K dnešnímu dni, léčebný systém tzv.. Léky první linie (včetně isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu a ethambutolu) jsou běžné ve 120 zemích, včetně rozvinutých zemí.

V některých post-sovětských zemích (Rusko, Ukrajina) řada odborníků považuje strategii DOTS za nedostatečně účinnou a výrazně nižší z hlediska komplexní strategie boje proti tuberkulóze vyvinuté a prováděné v SSSR, která je založena na rozvinuté síti léčeben tuberkulózy. [zdroj není uveden 785 dní]

Nicméně v zemích bývalého SSSR se rozšířila tuberkulóza rezistentní na více léků - MDR, jejíž výsledek je výsledkem mnohaleté praxe při užívání nestandardních léčebných režimů tuberkulózy, případně i neodůvodněné dlouhodobé hospitalizace pacientů v nemocnicích TB, což vede k nozokomiálním křížovým nemocnicím. infekce pacientů s rezistentními kmeny mykobakterií.

Pětidenní léčebný režim

V mnoha centrech, které se specializují na léčbu tuberkulózy, dnes preferují ještě výkonnější pětičlenné schéma, které k výše uvedenému čtyřzložkovému schématu přidává derivát fluorochinolonu, například ciprofloxacin. Začlenění léků druhé, třetí a příští generace je nezbytné pro léčbu tuberkulózy rezistentní vůči lékům. Léčebný režim s léky druhé a následujících generací předpokládá nejméně 20 měsíců denní medikace. Tento režim je mnohem dražší než léčba první linie a je ekvivalentní přibližně 25 000 USD na celý kurz. Významným omezujícím momentem je také přítomnost velkého množství různých vedlejších účinků z užívání léků druhé a následujících generací.

Pokud se navzdory režimu chemoterapie o 4-5 složkách stále vyvíjejí rezistence vůči jednomu nebo více užívaným chemoterapeutikům, používají se chemoterapie druhé linie: cykloserin, kapreomycin a další související s druhou (rezervní) řadou vzhledem k jejich toxicitě pro lidské tělo.

Kromě chemoterapie by měla být věnována velká pozornost intenzivní, kvalitní a rozmanité výživě pacientů s tuberkulózou, přibývání na váze se sníženou hmotností, korekce hypovitaminózy, anémie, leukopenie (stimulace erytrocytů a leukopoézy). Pacienti s tuberkulózou, kteří trpí alkoholismem nebo drogovou závislostí, by měli podstoupit detoxikaci před nástupem chemoterapie proti tuberkulóze.

Pacienti s tuberkulózou, kteří dostávají imunosupresiva pro jakoukoliv indikaci, se snaží snížit jejich dávku nebo je zcela zrušit, což snižuje stupeň imunosuprese, pokud to klinická situace onemocnění, které vyžaduje imunosupresivní léčbu, umožňuje. U pacientů s HIV infekcí a tuberkulózou je prokázáno, že mají specifickou anti-HIV terapii souběžně s tuberkulózou a rifampicin je kontraindikován. [28]

Glukokortikoidy v léčbě tuberkulózy se používají velmi omezeně vzhledem k jejich silnému imunosupresivnímu účinku. Hlavní indikace pro předepisování glukokortikoidů jsou závažné, akutní zánět, závažná intoxikace atd. Současně jsou glukokortikoidy předepisovány po relativně krátkou dobu v minimálních dávkách a pouze na pozadí silné (5-složkové) chemoterapie.

Velmi důležitou roli v léčbě tuberkulózy hraje také lázeňská léčba. Již dlouho je známo, že mycobacterium tuberculosis nemá rád dobré okysličování a dává přednost usazování v relativně špatně okysličených apikálních segmentech plicních laloků. Zlepšení okysličování plic, pozorované při intenzifikaci dýchání v horském prostředí horských středisek, přispívá k inhibici růstu a reprodukce mykobakterií. Pro stejný účel (vytvoření stavu hyperoxygenace v místech, kde se hromadí mykobakterie) se někdy používá hyperbarická oxygenace atd.

Chirurgická léčba tuberkulózy si také zachovává svůj význam: v pokročilých případech může být užitečné aplikovat umělý pneumotorax, odstranit postižené plíce nebo jeho laloky, odvodnit dutinu, empyém atd. Chemoterapie je absolutním a nejdůležitějším prostředkem léčby - léky proti tuberkulóze, které zaručují bakteriostatiku, bakteriolytické účinky, bez kterých není možné dosáhnout vyléčení tuberkulózy.

V uměleckých dílech

Téma tuberkulózy bylo aktivně vzneseno v klasické fikci.

Zkušenosti pacientů s tuberkulózou, včetně poslední fáze, dostaly pozornost realistů Dostojevského („Idiot“) a Tolstého („Anna Karenina“, „Vzkříšení“). Akcie románu „Kouzelná hora“ Thomase Manna se rozvíjejí ve zdech vysokohorského sanatoria tuberkulózy.

V moderní ruské literatuře, téma tuberkulózy pokračuje v Timofey Fryazinsky románu Venera tuberkulóza [29] (publikoval Ad Marginem), který popisuje morální složku života s touto nemocí a krutý každodenní život prostředí kde tuberkulóza je norma.

V muzikálu "Moulin Rouge" umírá hlavní postava na tuberkulózu.

O chybných přínosech tuberkulózy

Biolog V.P. Efroimson, který rád vyhledával biologické a biochemické předpoklady lidského génia, poznamenal (včetně jeho knihy Genetika Genius), že některé nemoci, se všemi jejich známými minusy, přispívají buď ke zvýšenému vzrušení a nepřetržité aktivitě mozku ( např. dna), nebo snížení pocitu únavy, v jehož nepřítomnosti osoba pokračuje, včetně duševní práce, po delší dobu. Posledně uvedená je charakteristická pouze pro raná stadia tuberkulózy. V této práci je na podporu tohoto předpokladu uvedeno několik příkladů známých historických osobností a učenců.

Předpověď

Prognóza onemocnění do značné míry závisí na stadiu, lokalizaci onemocnění, rezistenci patogenu na léčivo a včasnosti zahájení léčby, ale obecně je podmíněně nepříznivá. [30] Nemoc je špatně přístupná chemoterapii, chirurgická léčba je často symptomatická nebo paliativní. Zdravotní postižení je v mnoha případech stále ztraceno, ai když je postižení po zotavení zachráněno, existuje zákaz práce těchto osob v řadě dekretovaných profesí, jako jsou učitelé základních škol, učitelé mateřských škol, zaměstnanci potravinářského průmyslu nebo veřejných služeb atd. léčba umožňuje dosáhnout plné rehabilitace, ale nezaručuje nemožnost opakování onemocnění. V případě pozdní diagnózy nebo nepřesné léčby se stává pacient invalidním, často nakonec vedoucím k jeho smrti.